关键词：麻杏石甘汤·肺热挟表，肺气不降证·巧用麻黄
《伤寒论》第六十三条原文：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
文意。发汗后：用麻黄汤发汗后。此处的发汗也是错误治疗。为什么这样判断呢？从汗后出现的变证得知。首先，在外感病中，能引起喘证的有五种病证：1，寒束表闭，肺气不宣；2，表寒内饮，肺气不宣；3，腹满壅遏，肺气不降；4，真阳欲脱，肺气不足；5，肺热挟表，肺气不降。第一种用麻黄汤主治；第二种用小青龙汤主治；第三种用桂枝加厚朴杏子汤治疗；第四种情况危急，可仿用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治之；第五种用麻黄杏仁甘草石膏汤治之。其次，从汗后症状“汗出而喘，无大热者”知该病家本是肺热挟表，肺气不降证。本应用麻杏甘石汤，却误用了麻黄汤发汗。
不可更行桂枝汤：不能根据汗出而再给服桂枝汤。因为据上文分析，一诊是肺热挟表寒，肺气不降证，二诊虽有汗出，但喘证仍在，说明病症没有变化，不适宜桂枝汤。
汗出而喘，无大热者：出汗，喘，不很发烧。先说此两句的位置。此两句从逻辑句序讲，应在一二句中间，应是“不可更行桂枝汤”的依据。为什么要移到后边呢？因为后边接的还是方剂名，仲景恐怕两方剂名重叠搞混，于是特意前置。再说为什么汗后的症状是“汗出而喘，无大热”。上文已经分析，本案本是肺热挟表，肺气不降证，即肺脏宿有热邪，又外感寒邪，寒邪有束闭作用，束闭的结果是肺热不能外泄，因而成喘证。虽然服了麻黄汤解除了外寒，但由于损伤肺气，又成了汗出喘证。由于外寒已去，因而身无大热。
可与麻黄杏仁甘草石膏汤：可以给服麻黄杏仁甘草石膏汤。或问：既汗出，何能再服此汤？答曰：麻黄配桂枝始能发汗，麻黄配石膏只能宣肺平喘而无发汗作用。
诊断意。本案为仲景借案说教条。其意在界定麻杏石甘汤证的特征：肺热挟表，肺气不降。又在演示麻黄的妙用之法：发汗配桂枝；平喘配石膏。
元阳道人（张敏宁）
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