医案分享：顽固性咳嗽十次治愈

引起咳嗽的原因不仅在肺，还在于肝、胆、胃

今天收到程氏针灸传承弟子付崇山医生的一则“顽固性咳嗽”医案分析，付医生在北京大诚中医针灸医院出诊，主攻头面五官相关疾病的针灸治疗，如头痛、面瘫、耳聋、耳鸣、面肌痉挛、弱视、飞蚊症、青光眼、黄斑变性、三叉神经痛、过敏性鼻炎、咽炎等。

病案

记录如下

辛女士，55岁，咳嗽20余年，辗转多家三甲医院门诊医治无明显缓解，也曾住院治疗出院后仍继续咳嗽。遂求治于程氏针灸，于2019年10月31日来到北京市非物质文化遗产保护项目程氏针灸临床传承基地——北京大诚中医针灸医院（医保定点）就诊。由程凯教授首诊，为其制定个性化诊疗方案，付崇山医师为其实施了治疗。

该患者自述咳嗽振作，晨起洗鼻时偶见血丝，白痰量少难咯出，久咳导致吞咽时咽部有不适感，口干，目赤，胁胀痛，时有便干、尿赤。平素时有郁闷易怒，不喜与人接近。呼吸道及双肺CT检查无异常。既往鼻窦炎20余年。舌体暗红，舌中裂纹，舌下脉粗，苔燥。双脉弦细，左＞右。临床上有很多顽固性咳嗽，中医、西医治疗均不见效，多是存在误诊而延误了治疗。以本症为例，此咳嗽症的根源不在肺，而在肝胆、胃，即现代医学中的胃食管反流性咳嗽。

知识补充：

目前胃食管反流（GER）全球发病率呈升高趋势，其主要发病机制包括抗反流屏障功能减弱、食管对反流物的廓清能力障碍及食管黏膜屏障功能受损。正常人也存在胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在而无明显症状及食管黏膜损伤。GER常伴随呼吸系统症状，甚至以呼吸系统症状为唯一表现，有文献报道中国慢性咳嗽病因中有4.6%由胃食管反流所致，对192例慢性不明原因咳嗽患者进行研究发现25%的咳嗽与反流相关，对慢性不明原因咳嗽的儿童进行研究发现所有咳嗽事件中有87.5%与胃食管反流有关，其中大部分为弱酸反流，因此内镜检查正常也不能排除GER的存在。咳嗽与反流相关情况研究：206次咳嗽中，61.5%咳嗽与反流相关，其中50%为反流诱发咳嗽，50%为咳嗽诱发反流，反流诱发咳嗽中，酸、弱酸、非酸诱发咳嗽分别为54%、36.5%、9.5%，近端、高位返酸分别为73.0%、22.2%。 

《素问.咳论篇》说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。本病症状表现涉及“肺系”“胃系”，与肝胆关系密切。 

“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。” 

“肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。” 

“胃咳之状, 咳而呕, 呕甚则长虫出。” 

认为六腑之咳皆邪聚于胃, 上关于肺”。

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经脉关联性

足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处，……挟胃两旁，属肝，络胆……沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部……其分支从肝分出，穿过膈膈肌，向上注入肺，交于手太阴肺经，可见肝经与 “肺系”、“胃系”亦关系密切。 

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病机分析

肝主疏泄，具有疏通、畅达全身气机，进而促进气血津液的运行疏布、脾胃之气的升降。肝与肺的关系正体现在人体气机升降的调节方面。肝气从左升发，肺气从右下降，若肝气郁滞化火，则肝气上逆，或肝火上炎，可耗伤肺阴，使肺气不得肃降，就会出现咳嗽，胸痛，咯血等肝火犯肺证，即五行学说中的“木火刑金“。《万病回春》中也说道“自古咳嗽十八般，唯有邪气入于肝。”体现了咳嗽与肝有着很大的关系。 

在人体气机升降过程中，木火随脾土左升，金水随胃土右降，脾胃为升降的枢纽，该患者在此之前一定有脾湿痰蕴的阶段。脾运转无力影响肝木的升发，肝气郁滞横逆犯胃，因此胃降功能受限，同时肺气敛降的功能亦受限。胃主降，六腑皆以通降为顺，甲木（胆木）化相火，胃助相火沉降以温下焦肾水，胆火不降反而上炎，木火刑金灼伤肺津，炼津成痰痰少而难咯出，痰湿肺则肺气不利、肺气不降。

故总结病机为：肝气郁滞横逆犯胃，胆火上炎，木火刑金。

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症状分析

(1)阵咳少痰，肝气冲肺 

《静香楼医案》云：“干咳少痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气也。” 

(2)咽部不适 

张景岳说：“咽为胃系，所以受水谷，故下通于地。”《重楼玉钥》云：“咽者，嚥也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”《张氏医通》 云：“……咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，主纳而不出。”说明胃主受纳，必赖咽关之通畅。同样，胃病累及咽喉者尤多，如肝胃不和，胃失和降，常致咽喉部不适，或似觉异物梗塞，现代称为“癔球症”，可能与胃酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关，反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎。 

有资料显示，食道、胃等处有丰富的咳嗽感受器，其中以喉部和气管的咳嗽感受器最敏感。胃食管反流性咳嗽是由于胃酸和其他胃内食物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。

(3)口干、目赤、便干

胆火上炎引起，同类型患者还可能伴有口苦、耳鸣、目胀、视物模糊昏花、偏头痛的表现。足少阳胆经从头走足，起于外眼角（瞳子髎穴），上至头角（颌厌穴），下行到耳后(完骨穴)，而后折行向上，再向下。当胆火上逆时，引起目赤、口干。 

胃失和降，胆失疏泄，肺肃降之力弱，饮食物传送至大肠的时间延长，表现为便干、便难。

(4)鼻窦炎20年、尿赤

人体清气上升，浊气下降，清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳上达则七窍空明，浊阴上逆则五官晦涩。手少阳三焦升为清阳，足少阳胆木降为浊阴。本证患者气机升降失司，三焦陷而胆木逆，清气陷而浊气升，则口鼻滞塞而生烦热，因此表现为鼻窦炎、口干。三焦相火陷则尿赤。

鼻病者，手太阴之不清也。肺窍于鼻，司卫气而主降敛。（宗气在胸，卫阳之本，贯心肺而行呼吸，出入鼻窍者也）。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞。涕者，肺气之熏蒸也。肺中清气，氤氲如雾，雾气飘洒，化为雨露，而输膀胱，则痰涕不生。肺金不清，雾气瘀浊，不能化水，则凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻窍而涕化，痰涕之作，皆由于辛金之不降也。

(5)舌脉

这样的患者，往往舌象上，舌两边高突（或舌左侧大于、高于舌右侧），舌红，舌尖红甚，舌中裂纹。

脉象上左脉：关部雍盛，寸不足右脉：关部雍滞，但右关＜左关；若胃胀气逆盛者，左右相当，甚则右关＞左关。右寸浮洪。胆火逆甚者，整体右脉上大下小。

诊断：咳嗽（肝火犯肺）

每周治疗3次，配以清肝泻热、滋阴凉血、宁肺止咳中草药口服。两周后患者自述持续了20余年从未间断的咳嗽基本消失，治疗三周后其余症候也基本解除。 

▲ 治疗10次后该患者微信描述的病去如抽丝般康复过程

▲ 治疗两个月后患者微信反馈咳嗽未复发

▲ 治疗四个月后患者微信反馈2020年春节后仅发作咳嗽1次，症远轻于治疗前，未经治疗咳止

具体治疗方案如下

1. 利胆抑酸术+天突、照海、列缺、复溜、定喘、胸3-7夹脊针刺； 

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2. 肺俞、膈俞、肝俞、胆俞、肾俞水罐，膀胱经闪罐；

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3. 少商，关冲刺血；

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4. 皮内针列缺、照海、天突、胰胆、食道。

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文字 | 程氏针灸