重庆市劳动局重庆市卫生局
关于印发《重庆市城镇职工基本医疗
保险特殊病种目录》的通知
渝劳发〔１９９９〕166号
万州、黔江开发区劳动局、卫生局，各区县（市）劳动局、卫生局：
根据《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本
医疗保险制度总体规划的通知》（渝府发〔１９９９〕58号）的精神，我们制定了《重庆市城镇职工
基本医疗保险特殊病种目录》，现印发给你们，请结合实际，贯彻执行。
附件：重庆市城镇职工基本医疗保险特殊病种目录
一九九九年十二月六日
重庆市城镇职工基本医疗保险
特殊病种目录
1．癌症病人晚期的放、化疗、镇痛治疗。
2．肾功能衰竭病人的透析治疗。
3．器官移植后的抗排异治疗。
4．急诊观察病人（三日内）的抢救治疗。
5．80岁以上老人的治疗型家庭病床（180天内）。
6．糖尿病、红斑狼疮。
7．慢性高血压、冠心病、风心病、脑卒中后遗症。
8．老年性慢性支气管哮喘、肺气肿、肺心病。
9．超声乳化白内障摘除术。
10．慢性肝硬化。
11．慢性再生障碍性贫血。
（说明：以上仅是特殊病种目录，各统筹地区在执行时要按照“以收定支、收支平衡”的原则，合理确定门诊中特殊病种个人自负医疗费的比例，可以采取医疗费补助的办法，也可以采取住院费用统筹基金的支付办法。）
版权所有：重庆市医疗保险管理中心
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准
一、恶性肿瘤
准入标准：
（一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等；
（二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；
（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并在诊断证明书注明“影像学诊断”。
（四）恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者，应重新复查上述指标。
二、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征
（一）腹膜透析指征：
1、急性肾功能衰竭：非高分解代谢型；
2、慢性肾功能衰竭：血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr<10ml/min伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。
（二）血液透析指征：
1、急性肾功能衰竭：①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时；②高钾血症，血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形；③无尿2天或少尿2天以上；④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8μmol/L（2mg/dl）每日血钾升高1-2mmol/l或血碳酸氢盐降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。并伴有下列任何一项者：A、体液潴留，如眼结膜水肿，胸腔积液，心脏奔马律或中心静脉压高于正常；B、持续呕吐或烦躁，嗜睡等尿毒症症状；C、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D、血清钾5.5mmol/L以上。
2、慢性肾功能衰竭：①Ccr 5-10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
三、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗
准入范围：
进行肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后，需门诊长期进行抗排异治疗。
四、糖尿病1型、糖尿病2型
准入标准：
（一）有糖尿病症状+ 具备以下任何一项者：
1、一日中任何时候血糖≥11.1mmoL/L者
2、空腹血糖≥7.0mmoL/L者
3、空腹血糖＜7.0mmoL/L，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖)≥11.1 mmoL/L者
（二）无糖尿病症状+具备以上任何一项者+另一天具备以上任何一项者
五、系统性红斑狼疮
符合美国风湿病学（ARA）诊断标准，并有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
附ARA诊断标准：
（一）颧颊部红斑；
（二）盘状狼疮；
（三）光敏感；
（四）口腔溃疡；
（五）非侵蚀性关节炎；
（六）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿细胞管型；
（七）癫痫发作或精神病；
（八）胸膜炎或心包炎；
（九）溶血性贫血或白细胞减少（＜4000／mm3＝或淋巴细胞减少＜1500／mm3＝或血小板减少＜100000／mm3）；
（十）抗ds－DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性；
（十一）荧光抗核抗体阳性。
符合上述标准中的4项以上(含4项)方可诊断系统性红斑狼疮。
六、高血压病
准入标准：1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
（一）具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录;
（二）中危组以上的患者。
按危险分层,量化估计预后
其他危险因素和病史
1级
SBP140-159mmHg
或DBP90-99mmHg 2级
SBP160-179mmHg
或DBP100-109mmHg 3级
SBP≥180mmHg
或DBP≥110mmHg
1、无其他危险因素
2、1-2个危险因素
3、≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
4、并存情况 低危
中危
高危
很高危 中危
中危
高危
很高危 高危
很高危
很高危
很高危
中危组：高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
高危级：高血压水平1级或2级，兼有3种或更多的危险因素，兼患靶器官损伤或糖尿病者，或高血压水平3级但无其他危险因素。
很高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病，或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
附： 影响预后的因素
心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况
1.用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平（1-3级）
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)
糖尿病
早发心血管疾病家族史(发病年龄男〈55岁,女＜65岁）
2.加重预后的其他危险因素
高密度脂蛋白胆固醇降低
低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴微白蛋白尿
葡萄糖耐量减低
肥胖
以静息为主的生活方式
血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚(心电图.超声心动图或X线)
蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高
106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)
超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)
视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
短暂性脑缺血发作（TIA）
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭（血肌酐浓度﹥177mmol/L或2.0 m g/dl）
血管疾病
症状性动脉疾病
夹层动脉瘤
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视神经乳头水肿
七、冠心病
准入标准：
具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血，或运动试验阳性，有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。
1、以往冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；
2、有明确急性心肌梗塞病史；
3、超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关缺血；
4、有心脏增大，心力衰竭或心律失常，且冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%。
八、风湿性心脏病
必须具备超声心动图（彩多）的标准：有风心病特异性瓣膜改变：可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变；由于瓣膜交界处融合、粘连，瓣膜增厚、变硬、钙化，使瓣膜狭窄、关闭不全，或狭窄伴关闭不全；可见心房或心室肥大。
九、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血遗留有后遗症）
准入标准：
急性起病或亚急性起病，经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），或全脑弥漫性神经功能障碍 (如昏迷)。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征：
1、意识障碍 Glasgow（GCS）昏迷量表评定＜8分。
2、运动障碍 中枢性肢瘫①肌力: Ⅲ级肌力及其以下。②肌张力：Ashworth痉挛量表评定>1级；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表评定＜14分或Berg平衡量表评定＜44分；④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
3、语言障碍及吞咽障碍 ①北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）和北汉语失语症检查法评分〈总分的85％；②洼田饮水试验评定〈4级; ③脑干诱发电位异常。包括失读，失写，失听和构音及吞咽障碍等症状。
4、认知障碍 ①简易精神状态检查(MMSE）〈24分；②长谷川痴呆量表评分〈20分；韦氏记忆量表评分〈总分的85％；③包括失用和失认等症状。
十、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病
（一）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
准入标准：须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断标准。
1、慢性支气管炎诊断标准：
①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月，并连续2年以上。
②查体：肺部可正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿罗音。
2、阻塞性肺气肿诊断标准：第5条为必备条件。
①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；
②发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展,而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；
③查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过渡清音，心混浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；
④胸部X线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；
⑤肺功能检查：残气容积／肺总量（RV／TLC）＞35％，第一秒用力呼气量／用力肺活量（FEV1／FVC）＜60％，最大通气量（MVV）占预计值百分比＜80％。
（二）支气管哮喘
准入标准：
1、症状：反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。
2、体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音:肺部感染者可闻及湿性罗音.持续严重发作者可有紫绀,甚至呼吸循环衰竭.
3、症状不典型(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。A.支气管激发试验或运动试验阳性。B.支气管扩张试验阳性（一秒钟有力呼气容积（FVE1）增加15%以上，且FVE1增加绝对值>200ml）。 C.最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
(三)肺心病
准入标准：
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：
（1）胸部X线表现：
右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
②右心室增大（结合不同体位判断）。
（2）心电图诊断标准
①额面平均电轴≥90°
②V1R/S≥1
③重度顺钟向转位V5R/S≤1
④RV1+SV5＞10.5Mv
⑤AVR R/S或R/Q≥1
⑥V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）
⑦肺型P波：电压≥0.22mV，或电压≥0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。
十一、肝硬化（失代偿期）
准入标准： 1+2+3。
1、慢性肝病病史
2、肝功能减退表现：任意2条
①转氨酶升高，AST/ALT>1.2
②凝血酶原时间延长
③白蛋白降低，白球蛋白比例倒置
④总胆红素>17.1umol/L
3、门脉高压表现：任意2条
①腹水
②门静脉主干>1.3cm，脾静脉>0.8cm
③食管胃底静脉曲张
4、病理学依据（可无）
十二、再生障碍性贫血
准入标准：
（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
（二）一般无肝脾肿大；
（三）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加等）；
（四）能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；
（五）一般抗贫血药物治疗无效；
十三、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍
准入标准：
精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》。
（一）精神分裂症：
1、症状标准：
联想障碍;
妄想；
情感障碍;
幻听；
行为障碍；
意志减退。
2、病程标准：精神障碍的病期至少持续3月；
3、排除标准：以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。
(二)偏执型精神障碍(妄想型精神障碍)
1.症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；
2.病程标准：符合症状标准至少已持续3个月；
3.排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
(三) 心境障碍(躁狂抑郁症)：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作
1. 躁狂发作：符合症状标准和严重程度标准至少持续1周；
2. 双相障碍：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作；
3. 抑郁发作：符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周；
4.排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。
十四、结核病（活动性肺结核、肺外结核）
准入标准：
（一）活动性肺结核的确诊标准：
1、结核主要临床表现；
2、痰菌检查结果阳性；
3、胸片检查：渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）为活动性的特征性主要征象；未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。
（二）肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查（如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查）作出。
版权所有：重庆市医疗保险管理中心
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