第二章 痛风的治疗—— 痛风病症结合治疗

一、辩证治疗

1.1高尿酸血症的辨证治疗

高尿酸血症的治疗需从整体辩治，把握通腑泻浊大法，辨清虚实急缓加减用药，实则通腑祛滞，虚宜加强代谢，急则清利湿热，缓则调理脾胃。结合中医辅助平台对高尿酸血症中药方剂的分析表明:高尿酸血症的治疗应主要针对肝脾胃、肾、膀胱等脏腑进行调理，宜广泛使用甘温、平补及利水渗湿药物，或兼苦寒、清热泄利药物。

1.2痛风辩证治疗

痛风的中医治疗法则为:以泄浊化瘀解毒为主线，调益脾肾，正本清源，贯穿始终。根据痛风不同的证候，需采用不同的治疗原则，辨证论治。
1)湿热蕴结型治则:清热利湿，通络止痛。主方:四妙方(《丹溪心法》中二妙丸加牛膝、薏苡仁);药物:治疗湿热蕴结证的中药以清热药(黄柏、土茯苓忍冬藤、山慈菇)、利水渗湿药(薏苡仁、草解、泽泻、车前子)、祛风湿药(威灵仙、防已、秦艽)等药物为主。
2)瘀热阻滞型:治则:健脾利湿，益气通络。主方:丹溪痛风方(《丹溪心法》);药物:治疗瘀热阻滞型痛风，常用的中药为桃仁、红花、当归、丹参、川芎、五灵脂、秦艽、羌活.牛膝、乳香、没药、赤芍、延胡索、香附地龙、三棱我术鸡血藤、三七、独活等。
3)痰浊阻滞型:治则:活血化瘀，化痰散结。药物:可运用白芥子加桃仁于处方中。
4)肝督阴虚型:治则:补益肝肾,通络止痛。药物:可选用黄英，自术、生地黄，意文仁、山药、熟地黄、构杞子、怀牛陈、桑寄生等药物健脾补肾、疏肝.以治其本,祛邪与扶正并举。

2、分期治疗

根据疾病发展的不同时期，建议采取不同的治疗策略。无症状期的主要治疗目标为降尿酸治疗,可采用具有降尿酸作用的中药材,如土茯苓、萆藓蚕沙、石韦等。在急性期，急则治其标，以改善关节疼痛为主,根据患者病情辨证论治,或清热或利湿、或温经通络、或化痰、或祛瘀。间歇期治疗重在治本,以调补脾肾为主，使尿酸生成减少，促进其排泄。合并尿路结石者,可选用金钱草海金沙、鸡内金、瞿麦、滑石等祛湿排沙。合并高脂血症者可选用山楂、麦芽等。

3 辨症状治疗
1）痛风性关节炎

多见于中青年男性，常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节。起病急骤，24h内发展至高峰，初次发病多累及单个关节,持续数天至数周可自行缓解。反复发作则受累关节增多，持续时间延长,缓解间期缩短。痛风性关节类发作时可选用通滞苏润江胶囊,四妙丸,穿虎痛风合剂。

2）痛风石

未经治疗的患者首发症状20年后约70%出现痛风石,常出现于第一跖趾关节、耳郭、前臂伸面、肘关节等处。对于符合外科手术治疗适应证的患者,可选用具有清热化湿、利尿排石作用的中医与外科手术联合。

4、辨指标治疗

痛风患者的主要监测指标为血尿酸。我们建议将痛风患者的SUA控制在360μmol/L以下,对于合并慢性痛风性关节炎、痛风石以及痛风反复发作的患者,建议将SUA控制在300μmol/L以下，但是不建议将SUA降至180μmol/L以下。对与当血尿酸未达标时，根据辩证及症状选用方药的基础上联合具有降尿酸作用的中药如:黄芪、土茯苓、泽泻、车前子、金钱草、草薛、玄参、威灵仙等。

5、专病专药治疗
     随着现代药理学的飞速发展,一些中药的药理及作用机制研究更透彻。结合中医理论及现代药理学研究,我们推荐黄芪、鸡血藤、土茯苓、泽泻、车前子、萆薛、虎杖、金钱草、玄参、山慈菇等中药作为高尿酸血症、痛风辨证论治的推荐药材。见表3。

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6、中成药
   目前治疗痛风常用的中成药包括四妙丸/散、通滞苏润江胶囊痛风定片/胶囊、穿虎痛风合剂等。

     四妙丸散的主要成分为:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。现代网络药理学表明，四妙方可以减少尿酸盐结晶( MSU)释放促炎因子，下调血清中促炎性细胞因子,作用于肠道菌群发挥抗炎作用。

    通滞苏润江胶囊的主要成分为:秋水仙、番泻叶、诃子肉、西红花、盒果藤等,它能够较快有效缓解急性痛风性关节炎患者症状体征，降低红细胞沉降率
及C反应蛋白,抑制血清IL-1β、TNF -a的表达。

      穿虎通风合剂是一种以穿山龙、虎杖、忍冬藤,威灵仙等12种药材制成的中药制剂,其主要有效成分为白藜芦醇。白藜芦醇能够抑制MSU晶体释放炎性反应因子,抑制黄嘌呤氧化酶,发挥降尿酸作用等作用。

7、外用药治疗
       痛风性关节炎患者还可以选用一些外用的膏剂、洗剂、散剂、颗粒剂和贴剂，主要具有活血、化瘀、止痛等作用。常用的膏剂如青鹏软膏(棘豆、铁棒锤等)、痛风膏(黄柏、生大黄姜黄、白芷等)、四黄膏(大黄、黄芩、黄柏、黄连)、金黄膏(黄柏、姜黄、白芷等)等，有助于缓解痛风关节疼痛。颗粒剂如五味甘露药浴颗粒(大籽篙、水柏枝等)有消肿止痛、舒筋活络、化瘀血、通经脉之功效。洗剂清痹散(煅石膏、黄柏等)等在缓解关节疼痛、关节灼热与关节肿胀方面具有良好的疗效。贴剂如消痛贴膏(独一味、姜黄等)具有活血化瘀、消肿止痛的功效，可缓解骨骼肌肉疼痛。

8 康复疗法
1）针灸治疗
针灸治疗是以中医为基础的一种治疗方案。在药物治疗的基础上采用中医针灸治疗具有显著的效果，对患者进行针灸可以刺激患者内源性镇痛物质释放，可以在一定程度上抑制疼痛的神经电活动，从而起到止痛的效果。
通过对近十年治疗痛风的针灸处方进行总结，使用频次最高的经穴为足三里、内三阴交阴陵泉,可以起到补益气血、滋肝养肾的作用。

2）耳穴疗法
耳穴疗法通过刺激耳部穴位以调整机体脏腑气血阴阳，操作简单。将王不留行籽贴敷在内分泌、脾、肾、枕、输尿管、膀胱、内生殖器等对应部位耳穴，患者可自行按压刺激，3~5次/d，5min/次，治疗3次/周。