刘渡舟教授治疗肝病的辩证用药经验

北京中医药大学刘渡舟教授从医从教半个多世纪，对肝病的治疗有独特的辩证论治方法，对急性肝炎、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎，肝炎病毒携带者，肝硬化的治疗效果明显；尤其是对乙型肝炎的治疗疗效更为显著。他将肝炎按气分、血分辨证论治；急性肝炎辨为气分证，慢性肝炎、肝硬化腹水等辨为血分证。既擅用经方治疗各种肝病，又根据自己的临床经验创制了系列有效方剂。这些宝贵的辩证和组方用药经验为我们治疗肝病提供了用药的思路和方法。
1、辩证经验  对肝病的辩证，刘教授提出阴阳气血的辩证层次，即气分证，血分证，阴虚证和阳虚证等四大证型。气分证是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段，多为急性肝炎或慢性肝炎急性发作期；以疏肝解郁、清热解毒利湿为主要治疗方法。血分证是指肝病迁延，气分湿热进入血分，多为慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎和早期肝硬化；以养血活络化瘀，健脾清热利湿解毒立法用药。阴虚证多为肝硬化，患者肝功能损伤严重，肝脾肿大，白/球蛋白倒置，见疲乏低热、两胁疼痛，甚则出血；常用滋阴柔肝，软坚化瘀消痞法治疗。阳虚证是久病脾肾阳虚，多为中期、晚期肝硬化；患者肝萎缩、脾大、腹水，见腹胀、小便不利、面色黧黑等症状；以疏肝健脾、温补脾肾为主治疗。
2、用药经验  2.1 急性肝炎  急性肝炎，发病急骤，多以转氨酶升高为主，临床表现为乏力、纳呆、右胁疼痛、小便黄赤等，辩证属肝炎气分证。（1）经方  刘教授常用的经方为茵陈蒿汤、杏仁石膏汤等。茵陈蒿汤，出自《伤寒论》。茵陈蒿汤加柴胡、黄芩、半夏、生姜，用于湿热并重兼有积滞的急性黄疸性肝炎。柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减（茵陈、栀子、柴胡、黄芩、甘草、半夏、竹茹、风尾草、水红花子），可疏利肝胆、清热利湿，适用于湿热俱盛的急性黄疸性肝炎。杏仁石膏汤，出自吴鞠通的《温病条辨》由茵陈篙汤、白虎汤、半夏泻心汤加减而成（茵陈蒿、杏仁、生石膏、炒栀子、黄柏、半夏、生姜汁、枳实、连翘、赤小豆等），可宣通三焦湿热，适用于湿热郁蒸、热大于湿的急性黄疸性肝炎。（2）自拟方  刘教授创制了小柴胡汤加减系列方：“柴胡解毒汤”、“三石柴胡解毒汤”、“三草柴胡解毒汤”等来疏肝解郁、清热利湿解毒。“柴胡解毒汤”（柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、炙甘草、蚤休、草河车、苍术），可清热解毒利湿、疏利肝胆气机；柴胡解毒汤加滑石、石膏、寒水石名“三石柴胡解毒汤”，滑石、石膏、寒水石能增强清热利湿之功，柴胡解毒汤加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草柴胡解毒汤”，加大了降转氨酶的作用。
2.2  慢性肝炎  慢性肝炎，多由急性肝炎转变而来，临床表现为胁痛、面色黧黑、舌质紫暗等，辩证多属肝炎血分证，化验多见血小板减少、白蛋白球蛋白比例倒置、或“澳抗”阳性。（1）经方  刘教授常用的经方为柴胡桂枝干姜汤、桂枝汤、四逆散、旋覆花汤、甘露饮、五苓散等方。《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤（柴胡、黄芩、桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎、炙甘草等），具有和解少阳、通阳化饮的作用，适应证是“往来寒热，胸胁满微结、心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出”。刘教授用来治疗口苦咽干、心烦、胸胁胀满；脾寒见便溏、腹泻、腹胀、纳食减少，证属少阳病兼太阴脾家虚寒病证即“胆热脾寒”证。此方适用于各种慢性肝胆疾病、肝硬化腹水见胆热脾寒者；肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阳黄者加栀子柏皮汤；阴黄者加茵陈五苓散；脾肾阳虚者加红参、附子、肉桂，温补脾肾。刘教授用《伤寒论》的桂枝汤，并重用桂枝，疏肝通阳，调和营卫，用于急性肝炎过用苦寒者。用《伤寒论》的四逆散，加僵蚕、丝瓜络等，清宣郁热、透邪通络，用于肝郁化热证。《金匮要略》的旋覆花汤（旋覆花、新绛、葱白），具有疏肝散结、活血通络的作用，适用于“肝着”胁痛。《和剂局方》的甘露饮加减（茵陈、黄芩、石斛、生地、麦冬、天冬、枳壳、枇杷叶、沙参等），可清热利湿养阴，用于湿热伤阴的胁胀、周身色黄如烟熏的慢性黄疸性肝炎。《伤寒论》的五苓散，可温阳化气利水，适用于慢性肝炎、黄疸性肝炎、肝硬化证属寒湿内阻者。（2）自拟方  刘教授自行创制了柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤、柴胡止痛汤等方剂用于治疗慢性肝炎，化验多见血小板减少、白蛋白球蛋白比例倒置或澳抗阳性。柴胡活络汤（小柴胡汤去人参、大枣、甘草、加皂角、当归、白芍、泽兰、红花），具有疏肝活血通络、清热祛湿解毒的作用；适用于肝炎血分证，见两胁疼痛，日轻夜重，面色黧黑，舌紫暗等；此方能防止腹水的发生。柴胡鳖甲汤（柴胡、川楝子、鳖甲、牡蛎、麦冬、玉竹、生地、丹皮、白芍、红花、茜草、土元），可滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃，尤其适用于慢性肝炎晚期，见肝脾肿大、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗阳性，或急性肝坏死，表现为阴虚内热者；若疼痛不解加炮山甲软坚活血化瘀。柴胡止痛汤（柴胡、川楝子、延胡索、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草），可疏肝活血通络止痛，使用于邪入血分，证见肝区痛重；兼瘀热，加丹皮、丹参；白蛋白球蛋白比例倒置，增加茜草、土元剂量，加桃仁、红花活血化瘀。
2.3  肝硬化腹水  肝硬化腹水主要临床表现为腹胀，属肝炎血分证，有虚寒和实热之分。刘渡舟教授用桂枝去芍药加麻辛附子汤加味，柴胡桂枝干姜汤，理中汤，真武汤，桂枝汤等经方治疗。桂枝去芍药加麻辛附子汤加味，适用于腹满“心下”，便溏下利，小便不利，脉弦紧；柴胡桂枝干姜汤适用于腹胀夜间加重，两胁痞满，背痛手麻；理中汤适用于腹胀居中；附子理中汤、实脾饮适用于腹泻严重，畏寒肢冷，脉沉迟；真武汤适用于小腹胀甚，尿少欲出不能。桂枝汤去甘草合消水丹（甘遂、枳壳）适用于肝硬化腹水的实证见有腹胀拒按，便秘者；肥大枣用20枚以保护脾胃，并用制甘遂；破气逐水。双丹汤（丹皮、丹参）用于早期肝硬化，患者血瘀有热，脉弦细；用白玉消胀汤（白茅根、玉米须、冬瓜皮、茯苓皮、薏苡仁、枳壳、紫苑、郁金、桔梗、佛手、香橼）或五苓散加味治疗腹胀、小便不利等。临床随症加减用药。
2.4  转氨酶高  当急性肝炎，急性黄疸性肝炎或慢性肝炎患者转氨酶持续不降时，常加用中药“三草”——大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草以加强清热解毒的作用。大金钱草清热解毒、除湿退黄、利水消肿，垂盆草清热解毒利湿，能够降低转氨酶，白花蛇舌草清热解毒利湿、有较强的解毒消痈之功，此“三草”合用加大了清热解毒的作用，具有较好的降低转氨酶的作用。
2.5  乙肝表面抗原阳性刘教授用柴胡活络汤（小柴胡汤去人参、大枣、甘草，加皂角、当归、白芍、泽兰、红花），疏肝活血通络、清热祛湿解毒，此方能够有效地使乙肝表面抗原转阴，阻止乙型肝炎向肝硬化发展，防止肝硬化腹水的出现。本方也可用于症状不明显的慢性肝炎患者，或携带病毒的健康带菌者，或慢性肝炎急性发作的恢复期。兼见转氨酶持续不降，可加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，为“三草活络汤”。
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