社区卫生不能触碰三条“红线”

    公益、公平、基本，可以说是社区卫生的三条生命线。针对社区卫生的任何改革，都不能触碰这三条生命线。

    无公益性，趋利性会重来

    所谓社区卫生的公益线，就是指社区卫生是为了满足社会和居民的公共利益，具有公益性质。其之所以具有公益性质，是由其自然属性和社会属性决定的。社区卫生自然属性的公益性主要体现在其所承担的公共卫生工作方面；社会属性的公益性主要体现在其所承担的基本医疗服务工作方面。为了保证社区卫生的公益性，国家在政府出资建设社区卫生机构的基础上，在管理机制方面制定了收支两条线、药品零差率、免费提供基本公共卫生服务项目等社区卫生管理政策，目的就是为了保证社区卫生的公益性这条生命线。

    当前，在有的地方或层面，将社区卫生市场化，甚至产业化的现象又有抬头之势，冠冕堂皇的理由是公益影响效率，实则是将社区卫生视为财政包袱力图甩掉。如果社区卫生没有了公益性，那么经过几年艰苦努力所建立的社区卫生体系较之前的基层医院体系也就没有了差别，“趋利性”也就会卷土重来。

    无公平性，易致就医歧视

    所谓社区卫生的公平线，简单说就是公众在享有社区卫生时的机会平等、内容平等。包括两个方面，一是指政府对社区卫生的公平提供。在一定的时期内，无论在哪个区域，辖区政府在向居民提供社区卫生的能力、水平、内容方面都应是统筹一致的，不能因区域的不同而有差异。政府为了保证社区卫生提供的公平，制定了全国统一的社区卫生机构的入门标准，如机构设置标准、机构建设标准、人员配置标准、设备配置标准、功能要求等，目的就是保证社区卫生提供的公平性。二是居民对社区卫生的公平享有。居民不能因自身社会特征（收入、身份等）的差异，而影响其对社区卫生的享有，更不能人为设置除居民自愿以外的其他条件，而对其享受社区卫生造成客观上的限制。

    在我国，为居民提供无签约服务在先，后考虑建立签约制度，无论是就医观念还是就医习惯，居民接受的都是无约束就医，几乎可以随时到任何一家医疗机构、任意选择医生就诊。如强制实行先签约后服务或不签约不服务，会造成很大的社会影响。但考虑到签约无论对更好的保障居民的健康，还是对建立良好的医疗卫生秩序来讲都是大势所趋，目前可以考虑制定一些鼓励居民签约的措施，如对签约居民进行健康评估、健康指导等，来吸引居民签约。这些鼓励性的服务内容，不是对非签约居民的歧视，而是因为居民只有通过签约，与一位医生建立起比较稳定的医患关系，签约医生才能得到这些居民全面的健康信息和危险因素，才能全面提供服务。

    偏离基本，社区卫生会枯萎

    所谓基本也就是基础和根本。国家赋予社区卫生机构的职能是提供基本医疗和公共卫生服务。社区卫生主要解决的是常见病、多发病的诊治，并且要防治结合。其特点是针对健康而仅非疾病、针对群体而仅非个体、针对主动而仅非坐诊。这一设计的目的就是为了在更好地保障居民健康权益的前提下，使医疗卫生资源得到合理、高效使用。如果偏离了基本，那么由于卫生资源得不到合理使用而引起的看病难、看病贵历史问题又会加剧，社区卫生机构也就失去了存在的理由。

    如何界定基本医疗卫生服务的内容，我认为要一看财力，二依需求，三重效率。当前，有些地方正在进行全科医生制度的设计，其中内容之一就是设计社区卫生签约服务包。设计签约服务包无可厚非，需要注意的是，社区卫生签约内容必须聚焦基本，不能以满足多元化需求为由，设计特需、VIP等所谓高端服务包。因为政府要保证的是公平下的基本，满足多元是市场功能，满足个体和疑难杂症就医需求是医院的职能。即使这些高端服务包不是政府付费，而是向享受对象个人收费，那也是在利用社区卫生机构的人、财、物等公众资源，为少数人群提供服务，影响的还是全体居民的利益。