关于印发《抚州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》的通知
公开方式：主动公开 责任部门：医疗工伤生育保险科 发布时间：2011-01-05 文件编号：抚人社字〔2011〕1号
关于印发《抚州市城镇居民基本医疗保险
门诊统筹试行办法》的通知
各县（区）人力资源和社会保障局、医保局:
现将《抚州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年一月四日
（此件主动公开）
主题词：城镇居民 医疗保险 门诊统筹 通知
抄 送：相关定点社区卫生服务机构
抚州市人力资源和社会保障局办公室 2011年1月4日印发
抚州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法
第一条 为贯彻落实省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》中城镇居民基本医疗保险全覆盖的目标，切实减轻城镇居民门诊医疗费用负担，根据《抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法》（抚府发［2010］32号）文件要求，制定本办法。
第二条 本办法适用于以家庭为单位参加本市城镇居民基本医疗保险的城镇居民。以学校为单位整体参保的在校学生仍实行个人帐户制度，不在本办法适用范围内。
第三条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持以下原则：
（一）在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要；
（二）立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻城镇居民门诊医疗费用负担；
（三）实行社会共济，统筹使用，提高基金保障能力；
（四）依托基层社区卫生服务机构，方便参保人员就医，降低医疗成本，杜绝医疗浪费。
第四条 门诊统筹基金来源及标准。门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险基金中直接提取，按成年人每人每年40元、未成年人每人每年30元的标准划拨，实行社区统筹、年度包干使用。
第五条 参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊就医和成年人意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇。
第六条 参保居民的普通门诊在其所选定的社区医疗机构就诊的，年度内累计100元以上部分可按35%的比例给予报销，一个年度内普通门诊统筹基金累计最高支付限额为800元，普通门诊报销不分甲、乙类。
上年已划帐的参保居民，其剩余家庭帐户可用于抵付普通门诊的个人负担部分费用，未发生门诊医疗费的参保居民其家庭帐户结余转至下一年度。
第七条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构由已经市人力资源和社会保障局批准定点、符合区域卫生规划且的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院承担。
承担门诊统筹医疗服务的定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定及要求，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不得推诿参保人员，要为参保人员提供下列服务：进行健康调查和健康教育，建立健康档案，并每年进行一次基础健康体检；开展预防保健，对常见病、慢性病进行生活环境、生活方式、治疗方案的干预和指导，进行跟踪、随访监控管理；提供门诊治疗，开展出诊、巡诊服务等。要按时完成就诊记录、门诊处方收集、门诊报销台账等基础工作。
各级医疗经办机构与社区医疗机构签订的定点服务协议应明确社区医疗机构权利和义务及考核办法，并加强对社区医疗机构的政策指导和监督检查，对社区所属居民开展调查回访工作，防止社区医疗机构年初诱导居民消费、年底推托诊治病人。
第八条 居民医保门诊统筹实行定点就医管理。按照就近原则，参保人员应将户籍所在地或居住地执行基本药物零差价的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构，并持本人医疗保险卡到该社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院登记备案。参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一旦确认，原则上一年内不得变更。
参保人员因普通门（急）诊或意外伤害门诊就医时，应持医疗保险卡和城镇居民基本医疗保险门诊处方簿在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。
第九条 费用结算方式。参保人员在选定的定点医疗机构门诊就医，直接享受门诊统筹医保待遇，个人只需支付个人自付部分；在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，一律不予支付门诊统筹待遇。
第十条费用拨付方式。每年年初，医保经办机构根据社区定点包干的人数按成年人40元/年、未成年人30元/年的标准核定定点社区医疗机构的普通门诊包干费用定额，年初预拨全年包干费用的80%，年底具体结算，多还少补。全年居民医药费（可报销部分）低于定额80%的，据实结算；80%-100%的，按发生的医药费总额加定额结余部分的50%结算；100%以上按定额加超额部分的50%结算。
第十一条 本办法自2011年1月1日起试行。今后，视基金运行情况可对门诊统筹报销比例作适当调整。
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