读《我在美国讲中医》

最近太忙，也只能忙里挤挤时间看看中医书，这不是我崇尚的状态，但愿早点结束这种尴尬吧！

全书医理深入浅出，医案示人以巧；语言轻松活泼，不乏幽默风趣，具有较强的可读性。

今天我们聊一聊最近读的余国俊教授所写的《我在美国讲中医》这本书。余先生是四川名医，他的老师江尔逊是一位经方大家，临床强调方证相应与辨证论治结合。余先生也继承了江尔逊的这个临床理念。全书是余国俊教授在美国开展中医讲座的内容，非常精彩。读完全书，我的总体感是优秀的中医需要多重思维的结合和整合，如方证相应和辨证论治相结合；经方与时方相结合；师承经验与私淑经验相结合；老师讲解与自身思考相结合；中医临床与西医理论技术相结合；继承与创新相结合等等。本文就从这些结合点谈谈自己的读书体会吧。

1.方证相应和辨证论治相结合

辨证论治是中医的优势，但是传统的辨证论治有一定不足。因为辨证论治还是有很多困惑的，辨证的质量受到很多很多客观主观的因素影响。比如医生的学术水平，学术见解，还有临床思维，临床经验等等，这样导致即使对于同一个患者，同一疾病阶段，不同的医生就可能作出不同论治。也有一些病人会埋怨别的医生，老先生常常用一句话安抚病人，“中医有各家学说，各有各的思路，各有千秋，并无长短。”另外，辨证的结果就是要用方，如果辨证清楚之后，选方也有可能产生极大的困惑，为什么呢？因为可供选择方剂太多太多。

方证相应，就是“有是证用是方”，主要是经典的“证”或“症”与方对应。江尔逊先生讲课时曾反复强调：方证对应与辨证论治可互补。如果能辨证论治结合方证对应，便容易突出主证，并抓住证候特征，从而选择高效方。这也更容易掌握病机，也避免了穷理尽性依葫芦画瓢的机械或者陷入玄学漩涡或对号入座。

方证对应是准确运用经方，获取高效的一条捷径。比如吴茱萸汤方证：干呕吐涎沫，头痛者。临床见到此证用吴茱萸汤，效如桴鼓，这就是符合方证相应。但是临床传统方证相应并不能解决所有的临床问题，这时候要会辨证，也要会变通。

为什么要结合呢？因为他们各有优劣，如果仅仅坚持机械的方证对应，依葫芦画瓢的方证对应，就是对号入座，就容易发生不良反应，治疗的疾病谱也受限。传统的辨证论治，强调了理法方药，丝丝入扣，有优势，但容易偏颇。两者紧密结合，才能扬长补短。

书中举了很多很多的精彩病例，都提示了江老和余国俊教授临床的思路。有方证相应，有辨证论治，也有两者结合。

比如江老用四逆加人参汤治疗霍乱。这个病人霍乱，吐血，四肢厥逆，脉微细欲绝。使用两剂症状好转、脉出，但是后来病人继而出现高热，神志恍惚，口舌干燥，脉洪数。这时候，如果对号入座的话，可能会使用大承气汤，因为临床考虑少阴病三急下证，但江老使用了白虎加人参汤。江老也反复强调，运用经方，实行方证对应，绝不能死记条文对号入座，要病证合刊。首抓主症，但是疾病的主症不是固定不变，不可守方到底，不可思维停滞。对于西医的病名诊断还是要根据中医的传统理论，客观全面，细致的，进行分析。

文中还有很多很多江老的经验。比如说使用真武汤加葫芦巴治疗肾气虚寒的脐中痛；使用当归芍药散治疗妇人右下腹疼痛，有时候这个疼痛可能是阑尾炎。

在人参应用方面江老亦很有经验。那什么时候用人参呢？气虚津伤要用；阴竭亡阳的危重症，更是必须要用，人参确实是扶危持颠的救命药。

江老还有使用桃核承气汤治疗湿温病的下焦蓄血的经验；使用黄连阿胶汤治疗温热重症的中毒并发的败血症合并蛛网膜下腔出血；使用大柴胡汤治疗右胁绞痛；使用乌梅丸治疗久痢；使用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗脐周疼痛。

2.背诵经典与临床理解相结合

江老在晚年提出学习张仲景心得体会。用16个字概括就是：读书与临床相结合，理解与背诵不偏废。这里面要注意，要背诵原文，要忠于原文，还要正确对待后世的一些见解，还要重视临床使用后的反馈。

如乌梅丸不应该是仅仅蛔厥，厥也不只见于手足厥冷，也可以指突然昏倒，不省人事。这背后应该意识到，张仲景定义的“厥者，阴阳气不相顺接。”

江老还根据真武汤方证，用以治疗心悸。经典的条文是82条和316条。组方：茯苓，芍药，各三两，白术，生姜，炮附子。一般认为，真武汤的基本病机是脾肾阳虚，水饮内停。但是这里面的君药是附子还是茯苓，都是有争议的。在治疗水肿病时，若脾肾阳虚，水饮内停单独用，真武汤，效果可能不好，可合用五苓散。如果效果还不好的话，要加宣肺，麻黄、杏仁、苏叶、防风。这些都是在经典学习基础上结合临床经验所得。

比如我们都知道大柴胡汤可以治疗胆道胰腺炎症性的疾病，但里面需要讲究的是大黄的剂量，大柴胡汤大黄二两，而大承气汤大黄四两、芒硝三合，而这个里面一两约等于15克，芒硝的剂量大约需要30到60克。

江老还曾经使用通脉四逆汤治疗亚硝酸盐中毒。伤寒论317条：少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，其人面色赤腹痛，但手足冷脉微，通脉四逆汤主之。这个里面的里寒外热四个字，是对阴盛格阳证基本病机的概括。那通脉四逆汤和四逆汤还是有差别的。差别就是在剂量上。通脉四逆汤，甘草二两，附子大的一枚，干姜三两，强人可用四两。四逆汤中甘草二两干姜一两半，附子一枚，所以通脉四逆汤回阳救逆更强更明显。

3.临床重视疾病与重视体质相结合

一名好的医生，不仅仅看到了疾病，更多的要重视人。1996年，世界卫生组织宣布，21世纪的医学不应该继续以疾病为主要研究对象。而是应该以人，以患病的人为研究对象。这与黄煌老师提出的临床辨人非常相一致。

余先生在这里面提到了关于中西之间的差别，有人认为中西都是强调整体，但是西医强调了疾病的诊断治疗的细化和全面化，只是提示临床的全面性。比如说，病人出现牙痛，你要考虑是心梗，出现上腹部的不适，也要考虑是不是心血管的疾病。那这里面体现的是西医的较全面性，但并不属于整体性。这也让我对中医整体观念有更深刻理解。

文中讲到了虚人感冒时用小柴胡汤。小柴胡汤方证，蕴含着虚人感冒的基本病机。比如伤寒论97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。这个是少阳病的病机，病因也是虚人感冒的病因病机。小柴胡汤的作用就是“上焦得通，津液得下，胃气因和。”临床上使用也不一定要加减。

4.临床思考总结与继承创新相结合

余先生还提到方证对应有助于挖掘运用几近埋没的高效经方。这是他根据经方方证相应理论特点结合临床的思考，是继承和创新相结合的体现。

比如说使用侯氏黑散、续命汤治疗中风。古今录验中的续命汤，非常的神妙。方中人参、甘草、川芎、当归是取八珍汤一半；川芎与当归组成佛手散；方中的麻黄桂枝，杏仁甘草，就是麻黄汤，主要发散在表之邪，这还是还魂汤。还有两味非常重要就是石膏和干姜，而这两个药的作用主要是调理脾胃之阴阳。

当然临床上还有很多病人难以寻找到经典的方证，或者治疗棘手，这时主要需要根据自己经验，根据文献记载，根据前人的传下来的经验，思考、总结、归纳，同样可以筛选出高效的方剂。比如在治疗风寒咳嗽的时候，我们有很多的方剂可以选择，杏苏散，止嗽散，金沸草散。江老认为金沸草散治疗咳嗽，疗效高于其他方剂。那这里面的主方，旋覆花，白芍，甘草三味药配伍后的特性作用非常的强。方证对应的思路还需要延伸和推广到时方的应用中。比如，香附旋覆花汤主要是香附，旋覆花，紫苏子，广陈皮，茯苓，半夏，苡仁。这个香附旋覆花汤的方证包括了胸胁牵涉作痛，而不是苦满，主要是由于有形水饮停聚胸胁，偏于半里。而小柴胡汤方证，胸胁苦满，但不会迁涉作痛，是偏于半表。

再比如三仁汤，这是吴鞠通的方子。三仁汤清开上焦肺气。盖肺主一身之气，气化则湿亦化。这个方子主要是用来去湿的。江老也常常用这个方子来治疗慢性肾炎，蛋白尿。常守服三仁汤两个月以上。江老认为方中可以是去白寇仁加桔梗来宣肺，在在古代桔梗被称为药之舟楫。其次可加制附片干姜，因为有很多病人属于阳虚气滞湿热蕴结。还有使用三仁汤常舍舌从症，舍脉从证。三仁汤和小柴胡合用就是柴仁汤，三仁汤加柴胡、黄芩，目的是使“上焦得通，津液得下，胃气因和”。江老总结三仁汤方证：湿蕴热蒸，头重身困，胸闷脘痞者，疏利气机，宣畅三焦，三仁汤主之；阳虚失温家，加熟附片干姜。

书中还讲了豁痰丸方证：咳逆上气，咽喉不利，痰涎稠粘咳吐不爽，胸闷气喘，口干欲饮，水入则吐者，痰热壅肺伤津液，清肺豁痰，润燥生津，豁痰丸主之。该方出自于唐宗海。江老认为豁痰丸来源于《金匮要略》的麦门冬汤。麦门冬汤方证原文：咳逆上气，咽喉不利，止逆、下气者麦门冬汤主之。这个豁痰丸主要用于痰热壅肺伤津的危重症。这个里面需要重用竹沥。方中有14味药，桔梗、甘草、射干、白茅根、茯苓，可以袪痰利咽、清热散结。当归、杏仁、枳壳可以止咳定喘，宽胸畅膈。知母、天花粉丶瓜蒌霜丶麦冬、石斛可以滋肺，润燥养阴生津。

还有归脾丸方证：胃脘长期隐痛，喜温喜按。饥时加重，得食暂安者，心脾气血亏虚，不荣则痛也，健脾养心，补益气血，归脾汤主之。

5书中还另外总结了十个时方方证特点

善于总结是名医的特征，其实张仲景本身就是一位善于总结的医家，他提到的“勤求古训，博采众方”“撰用素问九卷，八十一难......”，体现了他善于总结的优势，我认为张仲景是一位综述撰写的高手，这也是继承的重要性，相对于现代中医评估,写一篇很好的综述是一项必备的技能，而那些所谓的科研创新是极为次要的。当然将时方或者自拟方转化确定相应的方证需要有经验、思考、胆识、阅历等等来支撑。欣赏江尔逊和余国俊两位经方家的总结归纳能力。

第一首，加味喉科六味汤方证：风燥伤津，咽喉失濡，喉痒呛咳，越咳越痒，痰少难咯者，祛风润燥，宣肺祛痰，加味喉科六味汤。（喉科六味汤组成荆芥，防风，桔梗，甘草，薄荷，僵蚕。加味蝉衣、苏叶、木蝴蝶）

第二方，江氏金沸草散方证：风寒恋肺，肺失宣肃，咽痒咳嗽，痰少难咯者，无论新久，均须疏散风寒、宣肃肺气，江氏金沸草散主之。喉源性咳嗽效果不佳。（组成：旋复花，白芍，甘草，法半夏，茯苓，陈皮，杏仁，白芥子，荆芥，前胡，桔梗。）

第三方，加味柴葛解肌汤方证：小儿感冒，客寒包火，恶寒渐轻，身热增盛，肢楚鼻干，神倦烦躁者，疏散风寒，清透里热，加味柴葛解肌汤主之。（陶氏柴葛解肌汤+青蒿、仙鹤草）

第四方，小儿食积咳嗽汤方证：小儿食积，胃失和降，上逆冲肺，昼咳较轻，夜咳加重，寐差纳少，舌红苔黄腻者，消食化痰，和胃降逆，小儿食积咳嗽方主之。（组成：柴胡、黄芩、法半夏、茯苓、陈皮、白术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、连翘，以小柴胡汤合二陈汤+消食导滞清热）

第五方，瓜蒌散方证：郁火伤肝，肝气燥急，不得发越，皮肤簇集水疱，胀痛灼热者，带状疱疹也。舒肝润躁，通络缓急，瓜蒌散主之。（组成：瓜蒌仁30-50g，瓜蒌壳10-20g，红花10g，生甘草10g）

第六方，甘露饮合封髓丹方证：阴津亏虚，湿热蕴蒸，发为口疮者，滋养阴津，清化湿热，补土伏火，甘露饮合封髓丹（甘露饮：生地20g、熟地20g、天冬20g、麦冬20g、石斛15g、枳壳10g、黄芩10g、茵陈10g、枇杷叶15g；封髓丹：砂仁6g，焦黄柏10g，生甘草10g）

第七方，靖眩汤方证：风火痰虚综合为患，头晕目眩，耳鸣呕恶者，熄风清火，健脾化痰，靖眩汤主之。（柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、大枣、生姜、陈皮、茯苓、白术、泽泻、天麻、钩藤、菊花。此方为小柴胡、二陈汤、泽泻汤加天麻、钩藤、菊花。）

第八方，益气聪明汤方证：脾虚气陷，阴火上冲，目昏暗，目失聪者，健脾益气，升阳散火，益气聪明汤主之。（黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、焦黄柏、炙甘草）。

第九方，椒梅汤方证：木土失调，呕恶厌食，脘腹满闷，脐周隐痛，甚则胀下坠者，调和木土，椒梅汤主之。（乌梅，川椒，半夏，干姜，黄芩，黄连，党参，白芍，枳壳。半夏泻心汤+乌梅川椒白芍枳壳）

第十方，陈氏通补汤方证：肝肾亏损，气血不足，湿热阻络，成年女性腰骶疼痛，日轻夜重，越睡越痛，活动可以缓解者，补肝肾，益气血，清湿热三管齐下，陈氏通补汤主之。（组成：苍术 焦黄柏、薏苡仁、怀牛膝、黄芪、当归、菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、补骨脂。） 

任何跟师学习也好，文献学习也好，最终的目的是让自己融汇贯通，让临床疗效提高，并能推而广之，还要让中医后继有人，让中医不要在若干年后走进博物馆。中医中好的临床经验不应该是藏着掖着，更多的需要：你好我好，大家好；我用，你用，大家用。《我在美国讲中医》可以一读！