辩证精确-绪论
我们讲课的目的，不是讲理论，讲临床的功夫。大家来自全国各地，目的不是在学理论，理论大家都有文化，看书啊，我看都能看明白。但中医的功夫在临床，临床的功夫就在疗效。我级别不高，本事也不大，我自称是草根郎中。为什么草根呢？扎根于基层。为什么郎中呢？就是靠疗效吃饭。这疗效相当重要，昨天韩博给你们讲了诊断她的心得，可能讲了妇科病？妇科病是我们家传的一个特点，优势。在清代以前，中医不叫妇科叫女科。女科是什么意思呢？不单单治妇女病，治女人的病，这个女人的内科。妇科病，就只看女人不看男人。但到了清代以后，就给它突出来了，就叫妇科了。所以我们家明初开始呀，是个女科，上海大场女科，是一个流派，就是凭疗效，当时门庭若市呀！从浙江东阳迁居上海大场。恨这个小日本，当年有个淞沪战争，轰炸，原来我们住过那叫“春雨山庄”，夷为平地。这样祖父和父亲就移居到城里，所以当时在妇科呢，他没有理论，完全临床实际，门庭若市呀！当时医德特别好，怎么好呢？看好一个病，就在山庄的周围种一颗杏树，所以“春雨山庄”杏林很茂盛，一直传到现在。可能昨天韩博给你们介绍了，有绝招。这次我给大家讲了，就是内科的基本功，就是辨证论治，别小看这个，中医的疗效怎么保证？这就靠辨证论治。
今天，第一个讲，辩证一定要精确。辩证不准，不精确，糊涂了，混杂了，前提就不行了，你怎么能取效呢？疗效肯定也糊涂！但是辩证很重要，要辨的精确，很不易呀！很不容易，把这个基本功必须打好。明天我给大家介绍论治，论治巧配要灵活，搞中医在临床不灵活，死板了，疗效受影响，我要把我们家传的和几十年经验介绍给大家。
这两个你基本功弄好了，第三天我给大家讲全科治要，需要治内科病呀，内外妇儿除了手术外，在辨证论治的大前提下都能治。外科的全科的治要告诉大家，因为在基层不可能只看内科疾病，来个皮肤病你看不看？银屑病，很不好治疗，湿疹很不好治的，内不治喘，外不治癣。哎！中医有绝招，用中药，内科大夫用了中药效果明显，我要把这一手交给大家。这样先打基础，辩证精确，论治的巧配，最后把全科的治疗经验，怎么思路，怎么治，怎么提高疗效。这样你来了5天，你回去，加上韩博给你讲的妇科病，这些高发大病，西医是没办法的。现在不知道大家看网络没有？我从来不上网，也没时间上网，我的电脑功夫也不好，也上不了网，据说这个病人治好了，比如说子宫肌瘤、卵巢囊肿，这西医讲怀不了孕的，好多病人治好了，上网表示感谢。这可麻烦了，一家伙，肌瘤的、不育的、囊肿的都云集北京，找我看病。我就莫名其妙，有谁在给我宣传？我以为几个弟子在给我在吹牛，一个都没呢。这病人不可想象，西医给她判了你一辈子都坏不了孕。哎！怀孕之后，心动小了，心动没了，孩子生了，这是妇科的绝招。当然我今天妇科讲全科治要里面，还要妇科提纲挈领的给你讲提高疗效的关键，所以大家要安下心来。那我这个人呢，在北京40多年了，快50年了，南腔北调，讲话不准，你听不懂的赶紧问，一带而过，那就损失了，不要拘束，我再留出时间，给大家提问，给大家解答，尽可能的目的就是一切为了临床，疗效是硬道理。你到北京来，疗效没提高，那白来了，来的目的不是学理论，学疗效，学功夫，中医有疗效就有饭吃，对不对？韩博跟我十好几年了，像她这样30几岁，就当了博士，提了教授，在中国科学院是很少有的。像我们这些老家伙，看病，60岁以上才能挂专家号，32.5元。她39岁就挂专家号，为什么？就凭疗效，病人多呀。她礼拜四，跟我不争抢，我礼拜四上午在这头针灸医院看病，她在那头，中医研究院专家门诊看病。她的病人不会串到我这来，我的病人挂不上号，都找她看。为什么？就学到了疗效。最后大家反应很大，这么年轻跟老的一个待遇吗？门诊部主任很能回答：“我一视同仁，只要你的疗效你的病人也到40、50个，我也给你划专家号。”收回去了。他最多挂五个六个，撑死他挂10个，他还有什么话说？这个门诊部主任有水平，一视同仁，你到这个位子我也给你，你到不了我无能为力。现在好多领导找我看病，我太忙了！现在基本上找不上。治高血压，治糖尿病都神话了！中医治疗高血压、糖尿病都是优势病种，但西医没办法，叫终身服药。太窝囊了！这个医生叫病人终生服药是无能的表现。你比如说西医专家来自世界各地，了不得，它有软弱，它有弱点，高血压、糖尿病肯定是弱点，它无能为力，让病人终身服药。要医生干嘛？非处方药自己买不就完了吗？说明它无能，治不了高血压，治不了糖尿病，只能靠药，而且治高血压治糖尿病的药绝对伤肾。病人血压降了，肾亏了，没有生活质量了，提早衰老了。为了降血压，降血糖，把自己短寿了，值当吗？是不是？所以它有好多弱点，中医是优势病种，这里面有好多优势，所以你们学中医，绝对不软！
我们在国外讲课很吃香呀，像我这个年龄文化大革命耽误了，外文单词都忘了，看书还行，考试行，在外面去讲课那可就麻烦了。我们同龄的西医一样，他外文也不行，他到美国去讲课欧洲去讲课，必须找翻译，找华人，那可了不得呀！华人翻译1000元讲课，原来九零年是50美金，现在可能要涨到100美金，讲一天给了他当翻译的，他自己糊涂还不知道翻译的准确不准确，他就要求他，中午饭晚上饭还得求翻译吃饭，低三下四。我们出去了不得了！哇！主动要给我们翻译。说：“沈教授我来给你搞翻译。”开始我还挺不好意思的，我也不花钱，你给我翻译，中午晚上请我吃饭，晚上还要给我卡拉ok，掏钱。我第一次去美国就糊涂了，你怎么这么赔本呀？我们和西医待遇不一样。后来知道，就要和我照个像，那个对华人都是私人诊所，他把我和他照的相放大成30寸以上的大照片，给他私人诊所大厅里放着底下中英两文，我给国内国家级教授当翻译。我这么一看我们吃香大了，所以我讲了这个不是吹捧我自己，我吹捧自己干嘛？我70多了，我名利都有了，我捧了自己干嘛？就鼓励你们，要有信心，搞中医，搞中医的目的就是疗效。我们可以和西医抗衡。比如心血管病，我是心血管病中医药学会心内分会的会长，我就能和西医抗衡。怎么抗衡？北京最大的全国的西医的心血管中心，名字我不说了，因为背后我们尽量不说别人。结果去了，给他们本院质量会诊，在内科门诊，开一个处方至少十味药，里面七八味都是中成药。不是丹参滴丸，就是地奥心血康，速效救心丸。我就问过他们：“你说你们看不起中医，骂中医，开方子还有开中药，你们不是自己打自己耳朵吗？你可悲不可悲！”最后给我说了一句心底话，说：“沈教授，我们明白，病人并不分西医中医，病人求得疗效。”我们自己也知道，比如硝酸甘油发明了100多年，诺贝尔奖金的获得者，他发明的炸药里面出来一个副产品“硝酸甘油”，止痛特别好，用到现在100多年了，他们那王牌。但硝酸甘油治疗心绞痛有三个副作用：第一个它的耐药性，前两个礼拜很好，过两个礼拜就不行了，剂量加大，甚至失效。第二个禁忌证，青光眼绝对不能用硝酸甘油，一用失明。第三个它有选择性，不是谁都用了，副作用很大，选择不好，三分之一病人心不痛了，头痛。大家可能都有体会，我们给它比方疼痛异位，异位从心痛移到头痛，说它无能为力呀！中医完全有优势，但是西医也好，我们讲革命不分先后，你嘴上骂中医，实际上用中药，你也就算啊Q，也算它行，对不对？但参与了胡来，胡用。他不知道辩证，不知道分类。所以我06年成立心内分会，作着第一件事就对心痛的中成药进行辨证分类。你比如说：有个好要叫“丹参滴丸”，这个很火，十几个亿呀，天津生产的，这个药它用的，它组成用的心绞痛的类型就是心血瘀阻，不是新血瘀阻你不信用丹参滴丸试试，尤其是中老年的心血管病肾亏的多，肾亏病人没有淤血再给他去活血，心绞痛止不住，病人心慌气短，这个药所谓第一个药。拿到美国的食品药品监督局申报，在国内的疗效98%，吹牛呀！美国的一用，临床疗效48%。一个药疗效48%，美国人不理它。这个阎总呀就很苦恼，人家不用啊，疗效不可靠。我开头就跟阎总讲了：“你失误就失误在没有辩证。”你辩证了就选心血瘀阻的冠心病疗效就提高了！哎呀，他说：“沈教授啊，那外国人西医怎么辩证啊？”我说：“好说啊，现在心绞痛很少了，都是闷、胀、隐痛，淤血的病人就刺痛，痛得比较重，这个指标你还分吗？”西医外国人的冠心病，疼痛比较明显的，大多数是心血瘀阻的。第二，你看看舌苔呀、舌质，舌质有瘀点的，或者舌头你倒过来，舌下静脉有曲张的，紫的，那中医肯定叫淤血。你就选冠心病的这两类病人，才有你站身地方，对不对？你的组成是活血化瘀的，它的证类是心血瘀阻的，对上号，肯定有疗效。一年后，告诉我，疗效不容易。那美国人就给你试了，这个药，当然美国人很值钱啊，做一个药的实验，医生要拿钱，病人要拿钱。好多做实验，不是像中国一样，知情就行了，病人当实验品。美国人值钱呀，你拿他试验，可以，给钱。一例就得好几百美金，那做500例，这资金很难呀，300美金合人民币2000元呀。病人2000多，这个医生2000多，一例就得好几千，要300-500例，像这个药要做好了是中国第一个药，中药进入美国的FDA。现在吹牛呀，我这进入了FDA，那吹牛，第一把药品当成了食品。第二，它就在唐人街，就在地摊上买，进不了美国的白人医院。所以这个丹参滴丸假如搞好了，肯定是第一个中药以药物的名义进入美国的FDA，也就能进入美国的白人医院，白人也可以用。这个讲这个例子呀，就说明中医的辨证论治直接关系到疗效，这一点不讲了。
5年前，我在沈阳讲课，有个张教授，我讲辨证论治。他写了一本书，题目就叫：《辨证论治的困惑》。困惑呀！他当时说什么呢？同证异病，异病同证，无证可辨。他用这几个论据呀，否定了辨证论治。哎呀！慷慨激昂，40多岁，年轻有为。我说：“张教授，你把老祖宗的辨证论治取消了，请问，你比辨证论治更好的更完善的办法有吗？你拿来我们可以用你的，不用辨证论治了你创新了。”他说：“沈教授遗憾，我还没发明。”我说：“你那叫废话，有效的你否定了，自己没拿出来，你不是废话吗？”中医就是害在你们这些人身上。想当然，到如今辨证论治2000多年，从张仲景创世到现在没有失效，这即跟疗效有关系。我再给你举个例子，我在广安门急诊呆了10多年了，当年治高烧，我发明了一个辛温合剂，辛凉合剂，就四个药配合，非常有效。一般三天以内，高烧就39.5度以上，给西药对照，西药打点滴输液，我这口服药，但口服的办法改了，不是早晚，高烧的时候在39.5度以上，一个小时服一次，等8个小时那就服四付药，剂量加大，疗效很明显。结果夏天到了，不行了，不灵了，没有效了。就琢磨了，为什么？夏天暑湿呀，你不清署还能退烧吗？这个辩证的关键，后来加了青蒿，加了生薏苡仁，有明显下降了。你说：“中医的辨证论治没有效？”直接关系到疗效。我当年做了120几例，就是和你西药针剂的对照，我降温的时间比你晚一点，但我长这个时间少了，准确的讲我12个小时体温恢复正常了，不烧了。你西要到24个小时，为什么？你体温降下去又涨上去了。而且中药便宜，用不着针剂，没有副作用。所以这个辨证论治，举了这么多的例子，让你增加信心，辩证很重要，但是辩证很难。
辩证精确-虚证
辩证总纲表里、寒热、虚实、阴阳。
这里边表里又分外感病和内伤病这两大分类方法。外感是一个病，内伤是一个病。寒热虚实这个很关键，辨不清寒热，不好用药；分不清虚实，也不好用药。总而简之，表征，关键是分清寒热，你给它分清风寒和风热；里证指的是内伤病，主要分清虚实，当然阴阳更是总纲了，所以八纲里面主要抓住前面的六纲。
第二，辩证的基础是脏腑、经络、气血和病因这四个辩证，尤其是脏腑对辩证起关键的指导作用。外感病里面就六经辩证，卫气营血辩证和三焦，但关键就是分清风寒风热，我在论治里面给你讲。但是辩证很难，为什么难呢？辩证主要靠四诊来收集资料，但四诊收集的临证资料，有很大的随意性，怎么随意了呢？除了舌像脉搏以外，这问诊、望诊、闻诊就随意性很大。这病人的心态，就想和你医生啊，让他重视给他看病，所以顺杆爬。比如说你问他头痛吗？其实不太痛，他为了照顾你面子，哎，有点痛。凡在问诊里面，有点痛的，不论任何人，一律不相信，别以为他蠢，这个随意性很大。他为了照顾你医生啊，医生呢也急于求成，为了把阳性的资料，一点就不得其一，抓住一点就不得其一，这随意性都很大。这个问诊里面呀，传统的十问，但我关键提醒大家，问两个口，这是很关键，十问别的都很次要。与临床疗效有关的，辩证有关的“两个口”。一口就是上口，就问他饮食吃饭，凡是病人吃饭不好的，你影响药物的吸收，开的药辩证药很巧妙，疗效受影响，它吸收不好，所以第一问问饮食问。纳呆不好的，很多病人都纳呆，分两类。第一类就是苔腻的，一看舌苔腻的，叫湿阻中焦，开胃口，用温胆汤。二类就是舌苔薄白，也胃口不好，这一类的就胃阴不足，用养胃汤。我看病很快，三分钟一个病人，100多个病人，学生抄方也没那么磨蹭，首先就抓住了舌苔，你们在座的好多人和我抄过方，这个辩证的关键抓住一“问口”，问他食欲。苔腻苔薄要分清楚，苔腻里面温胆汤，苔薄里面养胃汤，苔腻里面关键的药就是蒲公英和莱菔子，苔薄的里面养胃汤里面，两个关键的药一个是芦根一个是乌梅。第一口问食欲，第二口问两便。下口就是肛门，问大便和小便，尤其是大便，这个便很重要啊！人的排泄排毒，就是靠便。便有两类，第一类溏薄的，那是脾虚，用香砂六君子汤；第二类是大便干的，就用几个关键的药，老年人就用白菊花和当归，两个配起来叫增液行舟。另外加上润肠的药，比如草决明，用全瓜蒌，用桃仁，给他润肠通便，等于排毒呀！一般排毒不用制军。另外制军里面双重成分，大黄素能通便，鞣酸是使大便干结的，所以用生大黄来通大便，前3天大便排的很好，3天后更便秘，所以不用大黄来给他排便，用生大黄来给他泻热，泻热用制大黄，用不着后下，泻热是很好的一个功能。这是便干很关键。便溏用香砂六君子汤，里面最关键的药就是白扁豆。但是总的来讲呢，临证资料有很大的随意性。十问里面抓住两个口，这直接和疗效很有关系。证候分类原来叫辨证分型，现在改出来，92年以后改成证候分类，不叫证型了，简称证类。证类有好多主观性，往往主观里面定几个类，到临床去套去。比如冠心病，中医也辨几个类型，西学中的也辨几个类型，然后到临床套，可惜呀病人得病非常复杂，你定了六型，它还有七型，还有交叉，主观的定性和临床的实际脱钩很大，这样怎么能准呢？这是辩证的第二个难度。所以辩证重要，但是要辨准了，很困难。怎么办呢？我们这几十年搞了一个单元组合的辨证分类法。
一、虚证分四类定五位
什么叫分四类呀？四个单元，就气血阴阳四个虚。而且这里边呢首先把舌脉作为金指标，放在首位。舌和脉，中医的四诊里面，最能看得见摸得着的就是舌和脉，但传统的中医都把这个疏忽了，都放在了最后，一上来就主症兼症，最后才舌脉，这是本末倒置。舌脉是一针见血，一目了然的，你放在了最后，你不是本末倒置吗？所以我们主张舌脉作为金标准，往前面放，尤其是舌。原来古人讲：“舍证从脉”。什么意思呢？就是证和脉矛盾了，以脉为主。临床好多病是没有证啊，你怎么弄啊？而且中医还有优势。比如乙肝，对不对？乙肝没有证候表现，小三阳大三阳，西医没办法，花了很多钱，转阴很少。中已有办法，但没有证，你通过什么来辨？就靠舌脉，更通过舌，来给他辨。所以舌和脉很关键，你能不放到以一位吗？所以我们在四类虚证分类的时候，第一把舌脉放在首位。古人讲：“舍证从脉”。我们主张：“舍证从舌”。舌苔更可靠，一目了然，所以这个分类跟传统不一样。传统主症兼症舌脉，我们舌脉加主症，但主症必须要简化，要单一，这个类型必有的，别的类型没有的。你比如说头痛，那就麻烦了，各个类型都会头痛呀！肝阳上亢，头痛；水不涵木，头痛；痰浊中阻，头痛；中气下陷，也会头痛。你抓个头痛你分类就分不清了！交叉了，复杂了，所以主症必须要单一，要简化，抓一个主症。根据这么几个思路，把四个大类，就气血阴阳四个型给它分清楚了。
你比如说，气虚，苔薄白，舌质淡，脉沉细，气短促（就是气短)，这个舌脉和一个主症，就组成了这个病人就是虚症。虚证里面就是气虚，气虚证。
血虚，舌质淡，脉细数，面色晄白，这个舌脉和主症就组成了血虚证。
苔净，质红，脉细数，五心烦热，那这个就是阴虚证。
苔薄白，舌质淡，体胖，气虚光淡不胖，阳虚是淡而胖，脉也是沉细的，跟气虚一样，它突出表现，尺脉软弱，加上形寒、怕冷，就定为了阳虚。
这四个虚就弄清楚，不会混杂，更不会交叉，舌脉加上主症，就虚类里面抓住四类证类。
第二个辨五位，五个脏腑，用一个症给它定位叫定五位。
心的，就心悸；肝的，就胁痛，但胁痛要广，胁胀胁满都属于胁痛范围；脾，就便溏肢厥；肺，咳喘；肾，辨为腰酸，腰酸也广，腰软腰痛腰发凉，都属于腰痛范围。把五脏的主症固定好。
四类和五位定位好了以后，你临床上随便组合。心病单元根据临床实际有一个算一个，都能组合，这就辩证就准了。按照我们中医基础理论这个教材，这虚证的分类很多很复杂，你越分越糊涂，分不清。我们上了这个当啊，57年进上海中医药大学，高考进去，很高兴，热爱中医，要学，最后快毕业了，一个感冒治不了，就一个辩证弄不准，这为什么？教书先生叫儒医，讲理论，不管别的，著书立说；看病的医生叫时医，光凭疗效，没有理论，疗效好，疗效突出。我们上过当呀！跟着教书先生学了一套理论，脑子背呀，汤头歌诀360首，背得很好，一号脉糊涂了！究竟什么病呀？究竟虚在哪呀？上面糊涂，结果我总结了，不能糊涂，中医糊涂能有疗效吗？要整明白。整明白怎么了？在中医理论指导下，要进行简化，要符合临床。这一套虚证的辩证，讲起来很容易，实际上在临床上绝对合拍。你比如这个病人来了，先告诉你：“哎呀，大夫我这两天心慌。”你首先想到病在心脏，对不对？第二个症状：“哎呀！我气短了，走路就走不动。”一看舌苔是博白的，舌质是淡的，脉沉细的，这就是心气虚呀！对不对？你跑不了，后面对上补心气的药，准了，药对好了，这就叫辨证论治，肯定会有效。号脉的时候，你别胡思乱想，病人告诉你了，你脑子已经走了，想到属于哪一类？这病人还告诉你：“我这两天吃饭不好。”你看舌苔博白的又腻，你就想到这里面还有痰浊呀！当然痰浊我后面讲实证的时候给你介绍，应该虚实夹杂呀！虚和虚也可以混杂，你比如诊断心气虚，诊断脾气虚，更不得肾气虚，你管不了它，它都能有啊，当然你不怕，临床上有一个算一个，后面对上药，这疗效就有了。你比如再给你举个例子：病人说：“这两天特别疲劳，疲乏、气短、腰痛、怕冷。”一看舌苔薄白的，舌质淡的，脉沉细，尺部又比较弱的，脑子马上就出来了，心肾两需。补心的药，补肾的药，不就管用了吗？所以临床这一套办法，单元组合的辨证分类法，一个准一个快。临床不在于时间漫长，有些老中医和病人聊呀，从国内聊到国际，对不对？从政治聊到经济，聊啊聊，病人一看给我聊了两个小时，很满意。来我这看病就三分钟，后来我给你说都跑到这个，宁可不聊两个小时，头还痛，血压还是高，你给我三分钟，血压下来了。这一套怎么来？我不保守，就把我几十年辨证快而且实用的方法告诉你。第二，我附带给你说，那里面加了特殊的药，特别医生，干中医绝对不能胡思乱想，那离开中医理论，那不行。我写的《方略论》，04年非典的时候，哪也不去了，10个月，把《方略论》题早写完了。那里面有好多巧妙的办法，但必须得引经去解决，说明我在继成的基础上创新了，别人就无能为力无话可说了。你看王永炎院士给我写的序言，写的很强，这是临床家的一番心血啊！我并不保守，你比如心气虚，气虚绝对常规的用药都想到。黄芪、党参、对不对？炒白术、茯苓都能想到，而且我们这个单位很难，在基层用一般常规的补气药无效，跑你最高学府来了，原来那套不变肯定无效，不可能没气药，底下无效到你这有效了，这就想绝招。怎么想绝招呢？我给你举个例子，这个气虚，除了党参、黄芪、白术以外，还有三个特殊的药。
第一个，仙鹤草。你可以用吗，内科大夫仙鹤草止血。仙鹤草，皖上叫脱力草，山茶树倒着的时候（给山茶树松土的意思）很累，在田边拔一把脱力草就仙鹤草，煮水一喝，涨气力，这个民间的补气药，绝对强心补气，心气虚的病人，冠心病，气短病人吃点脱力草，管用啊。脱力草，补气，绝对补心气，别人想不到用，你用不就提高疗效。
第二个扁豆，白扁豆。原来我们家用的扁豆衣，扁豆外壳，用5g。那现在药房也懒了，没有扁豆衣，那就用10-15g的白扁豆来代替扁豆衣。
还有一个药就棉根，就棉花根用30g。明显补气，你辩证准了，你后面还有这些特殊的药，在中医理论指导下，不是胡思乱想，别的医生考虑不到，你能考虑用了，对不对？这样不就疗效提高了吗？准了，用了药很简单，保证疗效。
再举个例子：这个阳虚，阳虚都用附子、肉桂、仙矛、仙灵脾。大家谨慎，现在有一派，就是温阳派，专用附子，你可别上当呀！第一，附子有毒，你炮制不好，乌头碱绝对中毒，所以你要用附子，必须先煎半个小时，因为煎了半个小时之后，乌头碱破坏了，那疗效还有，一定要谨慎。10多年前，北京就没炮制好，因为乌头碱没炮制好，中毒。病人轻的，嘴麻；重的，嘴张不开来，甚至于呼吸困难，这表现很明显。86年我在郑州开会，西医，中西医结合的学会，开了一个基础理论的研讨会。我中医过去了，一个老中医，一个我年轻的中医。就上海有个专家专门搞尸体解剖的，他就解剖了，肾炎的病人都要用金匮肾气丸、越婢汤，里面就是附子、肉桂呀。他死了21例不是22例做了尸检，用了附子肉桂以后，发现他的肾脏就像咱们吃的鲜荔枝，鲜的荔枝就白色透明的那个小的，就萎缩到这个程度。他就提醒我们附子肉桂不一定是好药。后来我想到为什么不是好药呢？它的温燥，我下面治疗时给你讲，肾的功能寓水与火，你温了火你烧了水，力量不平衡了，所以有副作用。所以温阳的药，你金匮肾气尽量少用。
用什么特殊药呢？第一个鹿角霜。鹿角熬了胶以后，剩那个骨头渣子叫鹿角霜啊，这温阳呀。
第二，蛇床子。内科大夫想不到蛇床子，另外蛇床子止痒，蛇床子温补相当好。
第三个，用补骨脂，补骨脂又叫破故纸。底下我将论治巧明天，这些都要介绍给你，用特殊的药。
这一部分虚证听明白了没有？虚证是一个重大的项目。俗话讲：“内伤杂病，十之八九是虚证。”这话一点不假，尤其当今社会，竞争那么激烈，玩命的赚钱，脑子复杂，虚证就更多了。还有一句俗话“十男九虚”也不假。好多大老板，大官，一号脉，肾脉摸不着，就尺脉摸不着，虚呀！很多呀，所以虚证是个大课题，这么大的课题，给我们这套单元组合就分清楚了，保证疗效。这个清楚不清楚？
辩证精确-实证：Ⅰ
实邪犯病，主要有八邪，即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。
（一）六淫，风、寒、暑、湿、燥、火。六淫里面以风、寒、火三个为重点。
1，风邪，分外风和内风。
外风呢，就我们说的外感实病的总纲。要鉴别风寒和风热。这治外感病的总纲就是外风，主要鉴别好风寒和风热。怎么鉴别呢？有四条。
（1）就是舌脉。舌苔薄白，脉浮紧，为风寒；苔薄黄，脉浮数，为风热。也是金标准。先看苔、脉，鉴别风寒和风热，这很关键，这外感病一看，这个舌苔脉搏就把风寒和风热鉴别了。
（2）是看寒热。寒重的，热轻的，就是怕风，那就是风寒。发热高的，39度以上的，发热重，怕冷轻，仅仅怕风，那就是风热。
（3）就是看疼痛。头痛，关节痛的就是风寒。咽痛，嗓子痛的就是风热。
（4）就是看咳喘。书上讲呀，咳痰分寒热，根据颜色，因为它不是，为什么呢？白粘痰，很白的，你给他温肺的药，他痰出不了了，甚至憋得喘了。反过来呢？你给他用清肺的药，痰白了，咳喘就轻了。所以临证时期分肺寒肺热不在于痰的颜色，而在痰的质量。痰浊不在色，在质。稀薄的甭管你寒、黄白那就是风寒。稠粘的，不管你黄白，那就是风热。
下边还要讲痰，这个痰在实证里是个关键。当然我现在讲的有形的痰，肺里的痰。中医更重要的还是无形的痰。所以外感病争了2000多年了，一派伤寒，一派温病，争论不休。温病讲你伤寒不全，你重点在于寒，你略于热，因为清代流行病呀，真正寒的少了，真正热的多了，所以温病应该补充你伤寒对风热的弱点。伤寒说你多此一举，温病应该在伤寒六经里就包括了。哎呀！打官司。写了几百几千本书，后来我就给他和稀泥了。你们争了都没用，纯理论，一切从临床出发，临床见到风热那就辛凉解表，临床见到风寒那就辛温解表。你还争什么？争了老半天都是纸上谈兵，白费功夫。病人是个风热，你还用伤寒来治，那不出事吗？病人明明是风寒，你非要拿温病来治，不是胡来吗？我都给你们和稀泥了，你们都有长处，对外感病立了功了，都别争论不休了，一切从临床出发，所以外感病我下面讲，临床论治还有好多窍门。你比如咱们非典来了，04年非典，当时非典，我没有看过非典，但第一线的医生告诉我，非典的病人高烧不退，有个特点苔腻，是不是？后来就知道苔腻呀，我们搞中医肾亏了，自己的长处不发挥，光跟着西医短处走，西医有两大短处。第一碰到神经，它自己也神经了，治不了，B12、谷维素，一大堆神经弄不了。对不对？比如有个病，低烧，妇女低烧啊，各种检查都正常了，它没办法了，编个名叫什么？神经性发热。一见神经西医没办法了，用抗生素退不了热，结果怎么办？它没办法了。它非典自己讲了，是个病毒，对不对？我们不懂病毒呀，你们西医自己讲是冠状病毒，你用什么呀？你没有抗病毒药呀！用了大量的抗生素，那不是误治吗？抗生素能抗病毒吗？你抗病毒没这个药，你老老实实，我不行，另请高明吧！你不实事求是非要误治，病人花好几十万，都完了，死得多，活的少，活的以后有后遗症，肺纤维化了，股骨头坏死，你这不是误治吗？还假模假样专家，病毒专家，你没有抗病毒药，像中国足球队一样，研究来研究去，钱拿得不少，最后这个臭脚，你踢不进去，吹什么呀？他失去了科学家的声誉呀！但广州的钟南山，这是个专家，人家学了中医，两年中医，人家用了中药，给中医长志气呀！世界卫生组织调查了，肯定中药有效。所以广州死亡率低呀。人家学了中医，用了中医，不逞能。觉得中医投降，肾亏了，为什么？脑子就想着病毒，后期知道了，八个推荐的药，非典后期，清开灵，醒脑静，安宫牛黄丸，都是苦寒的药。那不是犯错误吗？苦寒药抗病毒是能够抗，但对湿有好处吗？湿就怕凉啊！对不对？潮湿不出太阳永远潮湿，一出太阳湿气就去了。你光顾着病毒顾着热，你疏忽了湿呀，中医讲湿热最难治了，尤其是湿邪粘稠，反复性大，怕凉。你就忘了祖先啊，薛生白，清代的，专门写了个《湿热篇》，专门处理湿和热的矛盾。燥湿对热不好，苦寒对湿不好处，人家祖先给我们定了《湿热篇》，都怎么告的，分利三焦。记得吗？三仁汤。上焦杏仁，中焦寇仁，下焦薏苡仁，分利三焦，处理湿热。这样把自己的长处不弄。清代湿热病很多呀，所以薛生白这个老中医写了十多篇专门来谈怎么处理湿和热之间的矛盾。你不学，把自己的长处丢了，跟着西医跑，抗病毒，抗病毒，抗老半天病毒没抗了，湿热更重。你不是瞎掰吗？非典的后期，假如早期用的话，麻烦了，人家一个结论，中医抗非典也不行，怨不怨？中医是行的，你搞中医的人不行了，你肾亏了，对不对？所以要坚持中医的辨证，很有法宝呀！当然我只能纸上谈兵，对不对？好多辨证的方子都是我师兄，级别很高，我和他也谈了一番，但我说我纸上谈兵。当年我也想着三仁汤，但我不敢去，一看夏天，穿六件隔离衣，我最怕热，差点把我热死了！我给他治好一个危症，那肯定好多危症病人找我啊！政治任务呀，我不能名声出大了！算了算了，我不逞能了，我回家，写我的《方略论》。我讲了我师兄，对不对？在这个问题就说明中医的辨证的奥妙。这次甲流来了，对不对？又脑子想到了流感病毒，你没有想到秋燥啊，对不对？抗流感行吗？加上润肺的药，对不对？我现在不掺乎，上次禽流感，好多老中医脑子发热，出一个家传的秘方，治疗禽流感，我说可悲可笑，你们家不是中医，给鸡看病的，是个兽医，你可别脑子发热呀！
现在讲内风，风要分内外，内风里面实际上就是肝风。
肝风它主症有六个。六个主症，眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷。临床上六个主症不要全见呀，就算见一个，你脑子里就要想到这是内风，就是肝风。然后根据舌脉分类，分三类。
舌红脉弦的叫肝阳化风，要平肝熄风。舌苔黄，质绛，脉弦数的是热极生风。
肝阳化风里面主要有两个药：一个是夏枯草，夏枯草不是用底下的根，用夏枯草的头。假如有的地方混的话，你就写夏枯球，就用头了，平肝熄风。第二个就是天麻，前面都有主症见一个或是见两个，一看舌是红的，脉是弦的就是肝阳化风，平肝熄风。主要的药就是夏枯球和天麻。
六个主症见苔黄舌绛的，脉弦数的就是热极生风。热极生风主要的药也是两个：一个用黄连，鸡爪黄连；二是用羚羊粉，0.6g的羚羊粉。
第三个，舌淡脉细，血虚动风，这是个虚风。血虚动风就是六个主症见这个舌和脉那就是血虚动风。里面主要也两个药：一个就是阿胶珠，还一个就是桑椹（桑树上的果实叫桑椹）。这样第一个外邪里面的淫，淫里面三个，第一个是风，第二个是寒，第三个是火。风就分内外。
2、寒邪-也分内外。外寒即风寒；内寒即阳虚证。
外寒兼外燥，外寒兼什么外燥呢？就是口、鼻、咽、苔干燥，加上干咳就定外燥。风寒兼了外燥就是医书上就叫凉燥。
外寒就是风寒加上怕风、出汗，那就是表虚证。
风寒浸入了筋骨，关节疼痛那就是寒痹。痹证里边的寒痹以痛为主。
外寒直浸肠胃出现腹痛，吐利，四肢不温就叫中寒，或叫太阴证。六经里面的太阴证。就是风寒，还有这四个见证，就是凉燥、表虚、寒痹和太阴证。
凉燥最好的药就芦根，最好用鲜芦根；表虚最好的药就黄芪，生黄芪呀；寒痹最好的药就桂枝；太阴证最好的药就是山药-淮山药。这是外寒。
内寒就是我们刚才讲的阳虚，这四个虚证里面的阳虚，或者叫虚寒证。
阳虚里面最好用的药就是仙灵脾，绝对不要用附子、肉桂，但仙灵脾的量要控制，用5g。因为仙灵脾很轻，像叶片一样，用多了病人不好熬药；第二仙灵脾有个特殊的味，羊膻味，用多了之后病人喝药很膻，所以仙灵脾用5g。这个寒，中寒。
3，火邪-也分内外。
外热即风热；内火应辩虚实并注意生风动血。虚火同阴虚相关；实火以盛生证，苔黄质红，脉像数实为主。
火也分内外。但中医习惯不叫外火叫外热，外热呢等于风热，表热就是风热刚才讲的四个鉴别。外感见了我刚才讲的外燥，那就叫温燥，温燥啊。
外热加了外湿，外湿什么表现呢？就是下午发热，汗出不解；出汗了，但热不退叫汗出不解；头重如裹，舌苔薄腻，脉浮数，这就是上焦湿热；加脉涩。在暑天，那就叫暑湿。上焦湿热主要还要用三仁汤，给它上中下三焦分利。暑湿就要加青蒿、荷叶。
内火就是虚热、虚火，也就是阳虚，四个虚证讲的阳虚。
内火还有实火。舌头的主症，苔黄、质红、脉数实，加上主症就热盛。这个热盛呢就八个部位，有八个表现。
第一，心火。就上面的舌苔脉象加上口疮、口苦、心烦，就定位心火，实火里的心火。心火主要的药是车前草，通过利尿清心；另外心和小肠相表里，车前草导热从小便而出。
第二，肝火。这要症状，胁满、易怒、目赤，加上刚才的舌苔脉搏，就是肝火。肝火主要的药，原来就用龙胆草，现在龙胆草引起了好大的风波，就龙胆泻肝丸，把龙胆草卷进去了，所以对龙胆草有恐惧了，所以就改成生栀子。其实龙胆草更不是很毒，但龙胆草有个毛病，就是苦寒伤胃。它能清肝火，但伤胃。这龙胆泻肝丸的中毒，绝对不在龙胆草，龙胆草是辅助，它主要在木通。木通有两类，其中一类是有毒的，毒性出在那个方面，没选好药种。
第三，脾热。中医叫脾不叫脾火叫脾热。它的主要症状就是消谷善饥、弄舌不定。这等于一部分的消渴病。这里面主要的药就是生薏苡仁，清脾热。
第四，肺火。主要症状就是粘痰、鼻干、鼻出血。肺火主要的药就是黄芩。
第五，胃火。胃火主要症状就是口渴引饮、牙龈肿痛。泻胃火主要的好药就是治军，制大黄。这个我现在给你讲的一个药就是特殊药，在常规用药能解决这些火都没问题，万一解决不了，你就用我这个特殊的药，中药很巧妙，药加一个就管用，变一个分量就管用。
第六，小肠火。主要症状就是尿频、尿急、尿痛。等于膀胱湿热证。这里面主要巧妙的药就是石苇。
第七，大肠火。主要症状就是热结旁流、肛门灼热。热结旁流就变出来的便像羊粪疙瘩，另外还有水分，肛门很热，这时用一个特殊的药就是马齿苋，马齿苋30g。
第八，膀胱热。膀胱不叫火叫膀胱热，就是淋浊癃闭。中医讲的淋浊那面积比较广，所以中医的病名容易出问题。怎么出问题呢？它淋浊不包括性病，里面中医讲的五淋，对不对？膏淋、石淋、血淋等五淋。你想用中医病名写诊断，很麻烦。通过一个事，很早了，深圳刚开放，有一个先生是个官员，到深圳出差去了，东北的官员，深圳潮湿呀，又热，他不适应。实际上就那个泌尿系感染，就膀胱热，尿频、尿急、尿痛，最后呢有火。回来了以后，医生疏忽了，给他写了什么病名呢？淋病，休息一周。当我一看呀，哎呀，这个官员在那不老实。老婆和他吵了，你究竟在那干了什么？犯了淋病。实际上得的热淋，对不对？你不就写泌尿系感染不就完了吗？就要写中医病名。中医病名呀，有特色，绝对没优势，这是大肠火。加上舌苔脉象就是实火的定位。膀胱热最主要的药就是白花蛇舌草，关键量要大，白花蛇舌草30g。淫里面我讲了三个，别的都是次要的，风寒火三个最主要的。
（二）痰浊；分两类。狭义者贮留肺脏。
分类：1、寒痰；2、热痰；3燥痰；4湿痰。
广义者流窜全身，“脾胃生痰之源”，六个主症，五个定位。
痰浊，就是实证里面很主要的邪。这个痰浊最后分两类，叫有形的痰和无形的痰。其实不对。有形的痰在肺，肺为贮痰之器。如今的痰在全身，在脾，脾为生痰之源。一个有形，一个无形。韩博昨天不是和你讲了没有，她十多年前当我的硕士生时候就研究痰，她发现无形的痰和脂质代谢紊乱有直接的关系，看得见摸得着。血脂高了，用中医的祛痰药，脂质高纠正过来了，有形无形的痰证解除了，所以出现了这么一个情况，所以我们把它改了，不用有形的痰和无形的痰，无形的痰也有形，就把它改成狭义的痰和广义的痰。狭义的痰主要在肺，肺为贮痰之器。它主要的主症有三个，咳嗽、咳痰和喉鸣。分四类，寒热燥湿。
寒痰，这个痰清稀泡沫。你看我们这里头没有加颜色。辩痰的寒热再说一遍，不在色在质，清稀泡沫。内寒，怕冷，苔白，这就是寒痰。寒痰用什么药呢？主要一个要就白芥子。
第二个热痰。主要症状就是，稠粘有块，烦渴，苔黄。里面主要的特殊药就葶苈子，葶苈子这个药注意呀，它通便，生葶苈子即能祛热痰又能通便，假如大便不好的病人，葶苈子炒了，通便的作用就没有了，光祛热痰。
第三燥痰。主要症状就是，呛咯带血，咽干舌燥。燥痰里面主要的药就是北沙参，不是南沙参是北沙参。南沙参单纯的止咳不祛痰，北沙参贵一点，又止咳又祛痰。
第四湿痰。主要症状就是痰多易咯，苔腻纳呆。湿痰的主要药就是莱菔子。这是在肺的痰，过去讲有形之痰，现在改为狭义的痰。
广义的痰，过去叫无形的谈。它的症状有六个：苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、纳呆。这六个主症里面主要看苔腻，但见一症便是，其它五个症不必悉俱。临床上病人苔腻，那就是广义的流痰，用祛痰的药会有效。跟我炒方的人都知道，见到广义的痰应该用温胆汤。啊，论治的时候我还给大家介绍了，温胆汤很便宜，但是很有效，专门针对广义的流痰。广义的流痰要取得疗效的关键就是要化舌苔。舌苔化了，就能管用。
除这六个症之外，还有五个定位。
（1），痰迷心窍。主要除了六个症之外，还有眩晕、心悸、癫痫狂、中风和昏迷。六个主症加上我自己的定位症，你给它分类就是痰迷心窍。重要的药物就是胆南星。千万不要用生南星，生南行毒性很大，弄不好病人就要抽风，用胆汁制过的这个南星。第二个就是天竺黄。第一个定位痰迷心窍。
（2），痰停少阳。寒热往来，胁满易堵，喉如骨鲠，（就是梅核气）。这里面特殊的药就是柴胡和黄芩。刚才讲了，这寒热往来，就低烧的病人西医没办法，就给它诊断为神经性发热。检查指标是正常的，而且这样的低烧用中医治疗效果很好。
我给你举两个例子。
一个例子，北京自然博物馆的副馆长，是个女性，当时40多岁。她就低烧，平时低烧37.4度，尤其到来月经前后到38度、38.5度，整整半年。在天坛医院，北京那个天坛医院，她靠近那儿。反复给用西药，用了大量的抗生素，输液，都用了，就是降不下来。后来呢，当时我还在广安门，到广安门来看病。我主要辨她就是苔腻。她苔腻呀，就用了小柴胡汤，我这怎么奇怪了？张仲景不是有个热入血室吗？是不是？有这个吗？啊，热入血室，小柴胡汤主之。她这个体温平常低，来月经时稍高了，这不就是张仲景讲热入血室，伤经脉了，就用小柴胡汤，但它里面没用半夏，太燥。小柴胡汤里面给它加了两个药，一个扶正，所以我没给她用党参，给她用了西洋参；第二个给她加了茵陈。茵陈退热，茵陈也利湿呀！我讲治疗的时候要告诉你论治巧配呀！茵陈是退腻的退舌苔的好药。通过我个人做这个，千方百计退舌苔，对不对？第一步就三竹轮换，第二个就加茵陈、泽泻，很简单。也就这九个药，吃了两天了，突然不烧了。她自己不相信呀！然后到医院量体温也不烧了。一个礼拜就好了。哎呀！天坛医院说：“神了！”说你这个病还是靠中医治好的。西医折腾半年，也没用，花了不少钱。当年，小柴胡汤九个药，当年我记得不是三毛就是五毛，治大病呀！那我赶紧把这个方子抄下来，管什么用啊？你再用低烧病人没有辩证退不了。你下去老老实实给我们中医敬个礼，鞠个躬，我们教你。那为什么我讲这个病例。
另外一个病例，在海军医院的，是个小孩，是女孩，反正不到18岁。怎么个小孩呢？这里破了。破了以后呢伤口不愈合，然后低烧不退，38度以内。一个月，所有的抗生素都换了，没用。因为她白细胞不高啊，她就低呀，你用抗生素没用啊，5000以内，结果呢，这么低的一个病人给她输液，输液以后液体漏到外面了，血管又坏死了，不是火上添油嘛！当时我弟弟还在东面当院长，他也没着了，把我请去了，晚上到的海军医院。我一看病人的关键，舌苔不腻，舌苔不腻呀！薄的，孩子心慌气短，无精打采，就睡觉。我就给她开了一个什么方？补中益气汤。他们西医的大夫理解不了，我弟弟理解不了，说：“这么重的病人，20天高烧，这个38度，退不下来，你怎么用补中益气汤来温呢？而且补中益气汤还加了桂枝、白芍。”为什么？调和营卫呀！百思不得其解，这里面真糊涂，中医有个治则：“叫甘温除大热”。海军医院特别感谢我，说医疗事故啊，病人就闹啊。烧退了病人皆大欢心，出院了。当然海军医院也受了损失，住院费减免了。对不对？病人高兴，烧也退了。中医只要辩证不光治不了急诊，也能治呀，发烧的病人同样能治呀！当然必须得辩证。所以举了这两个例子能让你知道，哎呀，沈老师一加小柴胡能退寒热往来。什么情病都用小柴胡汤，关键看舌苔，苔腻的一般用小柴胡汤有效，苔薄的，用小柴胡汤也不行，对不对？
还遇到一个病人，他为什么呢？发热之后，手心脚心发热，加上心烦，这样的病人你用补中益气汤不行，就小柴胡汤也不行。应该用什么药啊？知柏地黄汤。关键在知母、黄柏，这是好药，你看知母黄柏没有滋阴的药，但降相火。对不对？中医讲火不有君火有相火吗？有龙雷之火吗？把上面上逼得相火降到底下，水火平衡，中医的巧妙，能退啊。临床低烧是西医的难题中医的优势，但你一定要辩证，我辩证的要害都给你讲了。苔腻的用小柴胡汤，苔薄的用补中益气汤，手脚心发热的，苔净的用知柏地黄汤。你可试试呀，不是百发百中，当然提高疗效机遇还是比较高的。这强调寒热往来，痰停少阳。
（3）痰浊中阻。
这六个主症以后，胸满，痞满，嘈杂不清，肢体沉重，这个定位就定在中焦了，中焦里面肯定用温胆汤。对不对？六个药，竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金。为什么选这六个药？我明天讲论治巧配再告诉你。但是痰阻中焦还要加两个药：第一个就莱菔子，15g的莱菔子；第二就丹参，30g的丹参。为什么加莱菔子呢？就把温胆汤祛痰引到中焦。莱菔子走脾胃的药，到中焦，而且莱菔子祛痰的效果特别好。为什么加丹参呢？那中医讲痰和瘀是一体的，有痰必有瘀，有瘀必有痰，祛痰药里面加上化瘀的药，会提高疗效；反过来，你化瘀的药里面加上祛痰的药，它疗效就提高了。化瘀药的代表就是丹参，一味丹参功同四物，化痰药里的代表就是莱菔子。记着我这个窍门呀，这个提高疗效，你别看一味药，疗效大不一样，你加不加丹参给痰阻中焦疗效是不一样的。
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