医师手札
蒋健，字奕安，号石羽全人，上海市名中医，上海中医药大学附属曙光医院主任医师，教授，博士生导师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。
龚某，男，54岁，2018年8月9日初诊。主诉：夏季低热反复连续已有4年，2018年再发，低热已有2月。患者自2014年每值夏季即出现低热，体温37.4℃～37.6℃，西医实验室检查无明显异常，入秋即低热自除。2018年6月以来又出现低热，体温37.4℃～37.5℃，低热时伴畏寒，心慌心烦，胸痛、背痛、头痛，胃脘嘈杂，胃纳尚可，二便调，舌淡红，苔薄，舌下静脉迂曲，脉细弦。
处方：当归15克，生地15克，桃仁12克，赤芍12克，红花12克，川芎12克，川牛膝12克，柴胡15克，白芍12克，生黄芪30克，生鳖甲15克，地骨皮15克，青蒿30克，桑叶15克，14剂。
二诊（8月30日）：患者体温较前降低，波动于36.7℃～37.4℃之间，多在37.1℃左右，轻度畏寒，心烦意乱，嘈杂似饥，舌脉同上。
处方：上方去桑叶；加山栀12克、竹叶10克、黄芩15克；青蒿减为15克，生地增至30克，白芍改为赤芍12克，柴胡改为银柴胡12克，14剂。
三诊（9月20日）：患者体温恢复正常，诸症缓解。原方7剂续服巩固。
按：本案每值夏季即出现低热，可诊断为功能性低热，属“内伤发热” 范畴。患者存在胸痛、背痛、头痛等身体诸多疼痛、舌下静脉迂曲等症，存在血瘀证候， 里热外寒，颇具王清任所言 “灯笼病” 特征。首诊予血府逐瘀汤活血祛瘀，合用清骨散加减后，热度渐退，但心烦甚，加用山栀、竹叶、黄芩清心火，之后体温正常，随访未再复发。
血府逐瘀汤出自清朝医家王清任《医林改错》，原用于治疗胸中血瘀证，后世扩大了治疗适应症，是治疗各类血瘀证的代表方剂之一。《医林改错·卷上·血府逐瘀汤所治之症目》中提到“灯笼病”：“身外凉，心里热，故名灯笼病， 内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝，三两付血活热退。”本案素体有瘀，身外凉心里热与“灯笼病”症状类似，乃瘀血停积于体内，营卫郁遏，又逢夏季暑热耗气伤津，气阴不足，瘀血郁而发热。故本案血瘀为本，发热为标，用血府逐瘀汤治本，清骨散治标，标本兼顾，低热即除。
现代药理研究发现，血府逐瘀汤具有抗炎作用，能降低炎性介质白细胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）水平，抑制机体肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），提高细胞免疫功能和机体耐缺氧能力，改善氧自由基代谢紊乱等。
（整理：上海中医药大学附属普陀医院张烨，为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员）
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