关于新冠肺炎急救与医务人员预防的建议

成都中医药大学附属医院

曾升平

      目前新冠肺炎疫情形势十分严峻，一些医务人员发病后，虽经及时抢救仍不幸死亡。这一方面说明，施救人员可能对免疫超敏反应造成急性进行性肺微循环障碍的严重性认识不足，或缺乏有效治疗措施；另一方面，也说明医务人员重复接触病毒，诱发强烈超敏反应的概率大，作为高危人群需要加强预防措施。

      我作为长期从事临床医疗工作的免疫病理学专业人员，提几点建议，供你们参考。我对重症患者治疗策略有一些思考，愿帮助急救人员认准治疗关键重点，以便在紧张忙碌的抢救过程中始终保持清醒头脑。

一

      要认清新冠肺炎的发病机理和导致重症患者死亡的原因，是病毒诱发免疫超敏反应，形成大量免疫复合物和免疫细胞微血栓，栓塞肺泡血管引起的急性进行性肺微循环障碍。

      这种认识基于上世纪七十年代对感染性休克呼吸衰竭死亡病例的“休克肺”研究，以及2003年SARS肺炎死亡病例的病理学研究。北京协和医院病理科所做的7例SARS肺炎患者尸检报告证实，几乎每例患者肺泡周围的小血管内都有微血栓（《中国医学科学院学报》2003年第3期）。

二

      要确信中西医结合治疗能有效解除肺微循环障碍，迅速逆转病情。这种信心来自于三个方面的客观事实：

      第一是肺泡微环境组织结构中有大量巨噬细胞分布，是逆转病情的重要物质基础。我们每个人肺中有7亿个肺泡，相邻肺泡之间为肺泡隔。肺泡隔中有毛细血管经过。肺泡壁和血管壁之间是组织液。巨噬细胞在肺泡隔组织液中巡游时，被称为隔细胞；有时穿入肺泡腔吞噬吸入的微粒，被称为尘细胞；心衰患者肺微循环淤血时，巨噬细胞捕捞吞噬毛细血管内的红细胞，被称为心衰细胞。巨噬细胞具有强大的吞噬清除功能，所以只要及时稍微扩张肺微小血管，疏导血液流动，巨噬细胞就可以帮助被卡住的中性粒细胞脱身出来，一起发挥吞噬清除病毒作用，免疫超敏反应自然就控制下来了。

      第二是我国在抢救感染性休克微循环障碍方面开展过大量临床实验研究，有很多宝贵经验可以借鉴，用于新冠肺炎治疗。如山莨菪碱（654-2）、低分子右旋糖酐、丹参注射液、川芎嗪注射液等药物联合应用，就是那个时候创造推广的经验，使许多感染性休克危重患者转危为安。许多中药经实验证明，具有扩张微循环血管、促进粘附细胞解聚、改善血液流变学指标、增加微循环血流量等多种药效作用，有利于改善微循环障碍。

      第三是这次中医介入治疗后，从初步疗效观察情况看，确实患者好转康复较快，中医早期介入治疗的患者很少再发生死亡。

三

      对重症患者的急救一定要有紧迫的时间观念，不迷信等待所谓病毒特效药，尽快针对肺微循环障碍上措施，使患者尽早脱离生命危险。

      患者CT检查显示肺间质毛玻璃样改变，说明肺泡微循环血管的堵塞早已发生，并像“堰塞湖”一样引起了相应肺动脉分支淤血渗出。如果患者出现呼吸困难，说明堵塞已经占据大部分肺泡，病情随时可能急转直下。所以对CT检查肺间质呈毛玻璃样改变又有呼吸困难症状的患者，应该立即给予中西医结合救治。这个时候致命的不是病毒，而是肺微循环障碍，一定不能把所谓抗病毒特效药，置于简单易行的中医药治疗措施之前，挤占耽误宝贵的抢救时机。

      应该说，患者自身体内产生的抗体和免疫细胞才是抗病毒最精准的特效药，因为它是针对病毒抗原分子专门定制的。它量也不少，因为患者发生肺炎，就是大量抗体和免疫细胞卡在肺泡微循环血管里。其实，用中医药改善微循环，把抗体和免疫细胞释放出来，就等于用上了超级抗病毒特效药。许多患者临床症状还存在，但病毒核酸检查呈阴性，应该就说明病毒已经被免疫细胞清除掉了。我们的工作重点应该转移到修复强烈超敏反应留下的病理损伤。

      其实多数抗病毒化学药是针对病毒核酸分子设计研制的，对变异快的新冠病毒不一定有效，反而很容易对免疫细胞的分裂增殖过程造成不利影响。

      另外对于机械呼吸也要慎重。它会占去很多时间，而且只能改善气管通气障碍，对改善肺微循环障碍不仅没有帮助，反而可能因为肺泡腔压力增大，挤压肺泡隔中的毛细血管，加重微循环障碍。所以除非患者有中枢性呼吸衰竭和气道通气障碍，不要轻易使用。

四

      要激发调动患者战胜疾病的信心，积极配合采取以下自救动作，促进栓塞时间不长的肺微循环再通。

      1、深吸气后憋足力气，用力使劲咳嗽，意欲把气管深处的痰咳出来。一声咳后，养足力气再咳。基本原理是，吸气后肺泡充盈，咳嗽前使劲憋死时，胸廓紧缩使肺泡周围血管挤压。咳嗽开始瞬间，肺泡腔减压，血管扩张，使细胞栓子裂解脱落。咳嗽动作继续使胸廓紧缩到底，挤压肺动脉血液推动裂解脱落的细胞栓子通过狭口，进入微静脉，从而实现被栓塞血管再通。

      2、排除杂念，关注呼吸，加强呼吸导引锻炼，在吐气过程保持声带振动，通过能量传递，诱导肺泡微血管平滑肌的紧张性节律舒缩与之发生共同谐振，达到缓解血管紧张，扩大血管口径的目的，并使栓子振动脱落，实现被栓塞血管再通。方法：自然呼吸数次后，吐尽胸中残气，意念从脐下丹田吸气，沿腹后壁上行至胸中，同时默念hui（会），只做口型动作，不发声。胸廓上抬，吸满气后，从背部至阳穴（两侧肩甲下角连线与脊柱交叉点）向膻中穴（两侧乳头连线与胸骨交叉点）哈热气，同时默念hao（好），保持声带有力振动，但尽量不出声。自我鼓励疾病会好的信心。注意用口型控制气流速度要慢，要诱导胸腔内的振动感和发热感。肺循环被堵塞的地方，感觉好比有一团冰块，要坚持用热气吹拂慢慢融化。

五

      关于危重症患者的抢救工作。因为患者已经从简单机械栓塞引起的单一肺微循环障碍，发展到多器官组织的复杂病理损害，我觉得应该按患者有没有传染性分类处理，一方面是为了隔离传染源，另一方面治疗侧重点也不同。

      第一类：体内还存在大量病毒，有传染性。只能从两种情况发展而来：一是被传染发病前，免疫功能极差，不足以发起适应性免疫应答清除病毒，肯定病情加重与免疫超敏反应机制无关。要找出原发病因治疗。二是开始免疫超敏反应强烈，治疗人员过度使用肾上腺皮质激素，使淋巴组织破坏，失去了继续产生抗体的能力，无法协助巨噬细胞吞噬清除病毒。两种患者都只有试用恢复期患者的抗病毒血清和抗病毒药物。输入抗病毒血清，请注意两个风险：一是在增加体内免疫复合物总量后，可能使免疫损伤反而加重；另一个是他人抗体分子输入，具有同种异型免疫原性，可能诱发免疫排斥反应。所以一定要先做好风险评估。这类患者可能长期成为病毒传染源。医院在隔离措施方面要从长考虑。

      第二类：核酸检测阴性，说明患者曾经发生过免疫超敏反应，病毒已被清除，没有传染性。但由于肺微血管栓塞未解除，在原基础上，发生纤维蛋白沉积，凝血系统激活，血管栓塞进一步加重，栓子中的中性粒细胞开始释放自由基和大量炎症因子，继则自身发生变性坏死，释放溶酶体酶，造成血管炎症渗出和肺泡腔透明膜形成，受损严重的肺泡腔出现上皮细胞脱落，纤维蛋白沉积。临床治疗重点在抢救生命，已很难使严重受损的肺泡恢复功能。只能争取保护未受损和受损轻的肺泡。可以试用从右心导管加入溶栓药物灌洗肺动脉，深入到主要分支负压抽吸，看能不能拔出些栓子来，实现部分微血管再通。洗脱的血液经血液净化设备处理，再回输到体内。患者即便挽回生命，仍可能出现大面积肺纤维化。

      下面谈一下对一线医务人员的预防问题。应该避免医务人员成为疫情后期新增的确诊患者和重症患者。

● 一

      我提一个建议，不知在安排调度上是否可行：

      对外地支援武汉救治工作的医务人员，最好先安排到病毒密度大、直接频繁接触病人的岗位，两周以后及时撤下来，改到不接触患者的二线工作岗位。如果出现病毒感染症状，病情不重，立即送回原驻地隔离治疗休养。武汉本地的一线医务人员如果出现病毒感染症状，病情不重的，也最好分流到武汉以外定点隔离治疗休养。我这样提，是因为新来人员在两周以内，不管多么密切接触患者，都不会出现强烈超敏反应，是最安全的。在疫区工作时间一久，难免感染病毒。但是否发病，发病轻还是重，与病毒侵入人体后的三次免疫应答很有关系。

      第一次是固有免疫应答（又称非特异免疫应答），由巨噬细胞发起，可以在接触病毒后几分钟之内即刻发挥吞噬作用。巨噬细胞通过细胞表面的模式识别受体，凭外在形象来判断入侵者是不是敌人。就像我们看一个动物，是狗，是猫，是兔？一眼便知。这是在漫长的生物进化过程中通过遗传获得的。巨噬细胞数量多，吞噬功能强，在能够独挡应对病毒的情况下，一般悄无声息，让人没有感觉；侵入的病毒多了，会释放白细胞介素IL-1等细胞因子，召唤中性粒细胞、C反应蛋白迅速增援。患者可能出现发热症状。

      第二次是适应性免疫（又称特异性免疫）的初次应答，包括由效应性T淋巴细胞发起的细胞免疫反应和由抗病毒抗体发起的体液免疫反应。适应性免疫的初次应答过程实际上是从病毒刚入侵的时候就开始挑起来的：先由呼吸道粘膜中的树突状细胞吞噬病毒，把病毒包膜表面的抗原肽分子游离出来，首先递呈给T淋巴细胞表面的TCR抗原受体识别，让T淋巴细胞活化成熟变成辅助性T细胞和效应性T细胞。然后，又在辅助性T细胞共同参与下，再把抗原肽分子递呈给B淋巴细胞表面的BCR抗原受体识别，让B淋巴细胞活化，在外周淋巴器官发育成熟变成浆细胞和记忆性B淋巴细胞。浆细胞再移行到骨髓的造血环境，分别制造轻链和重链分子，再进行组装形成完整的抗体分子，释放进入血液循环。浆细胞先制造释放的是IgM型抗体，以后逐渐转换成IgG型抗体。抗体到达呼吸道病变部位，识别结合病毒的抗原肽分子，形成免疫复合物，调理加强巨噬细胞对病毒的吞噬清除作用。效应T淋巴细胞发起的细胞免疫反应可以在接触病毒96小时后发起攻击。体液免疫反应发起攻击的时间和炎症反应程度与侵入病毒数量有关，一般大约在接触病毒10天左右，引起的炎症反应也比较明显，多会表现出一定临床症状。由于IgM型抗体形成的免疫复合物分子量大，容易被吞噬细胞很快清除，所以一般临床经过都比较轻，而且时间短。

      第三次是适应性免疫的再次应答。由记忆性B淋巴细胞再次接触病毒后，快速活化产生大量IgG抗体，识别结合病毒形成免疫复合物，引起免疫超敏反应。如果再次侵入的病毒数量多，产生的免疫复合物总量就多，超敏反应就强烈。如果再次接触病毒距初次接触在两周以内，由于初次应答形成的大量抗体还存在，抗体的总体数量远远超过病毒数量，形成的免疫复合物分子量大，容易很快被吞噬清除，所以临床经过一般也比较短暂。如果再次接触距初次接触超过两周，又恰好以某种比例与病毒形成了不容易被清除的中分子量免疫复合物，在循环血液中保持的时间长，与中性粒细胞粘附形成细胞微血栓的机会多、数量大，造成肺微循环障碍的影响面大，引起呼吸困难等临床症状就重。如果两周以后多次重复接触病毒，连续引发适应性免疫的再次应答，患病的概率就大得多了。但如果感染者不在敏感期重复接触病毒，初次免疫应答产生的抗体和记忆细胞都会被免疫调控机制清除减少。过些时间再接触病毒，发病的机会也就少了。现场负责工作的领导，在疫区时间长，一定要避免病毒连续刺激再次应答。

● 二

      要注意防范新到疫区的医疗队员成为病毒携带者，引起老队员发病。老队员在疫区时间长，一般都建立了适应性免疫应答机制，体内产生了抗病毒抗体。被抗体粘住的病毒不可能再钻进细胞寄生，很快免疫细胞吞噬清除，所以老队员一般不会通过呼吸传染他人，但会受他人传染接触病毒刺激，诱发免疫再次应答而发病。新到疫区两周以内的人对病毒的适应性免疫应答还没建立，无法分泌抗体协助免疫细胞吞噬清除病毒。而病毒正是借新感染者未建立适应性免疫之前的时间，在呼吸道粘膜迅速复制增殖，随呼吸传播感染他人，这正是病毒扩散的免疫逃逸机制。所以新队员的生活区要单独隔离，与老队员相互接触要注意防护，两周以后再进老队员生活区。

● 三

      要及时发现和劝退有血瘀证表现，存在肺微血管栓塞隐患的队员，以免刚去就发病成为重症患者，反而对团队是拖累。

      在我们日常生活中，由静脉系统的聚集细胞团造成小范围肺微血管栓塞，是一种经常发生又容易被忽视的病理过程。有时胸闷以为是心情不好，偶尔咳嗽以为是受凉感冒，很多人发生了，又解除了，都不知道。但有血瘀证的人，血细胞本身有聚集倾向，在血液浓缩和下腔静脉血流缓慢的情况下，更容易聚集成团，随回心血液到肺，引起肺泡微血管栓塞。临床上常见一些阴虚血瘀的人，X线检查显示肺部有条索状、结节状，甚至网状、蜂窝状阴影，就是不知不觉反复发生微血管栓塞，造成相应的肺动脉分支长期瘀血，逐渐发生了纤维化。有时发生病变的范围大，引起了血管炎症渗出、水肿，X线也可见肺间质毛玻璃样改变。有血瘀证的人舌质紫暗，舌下静脉紫黑，很容易辨认。

● 四

      针对医务人员的体质分型，给予中药汤剂保健预防，引导健康业余生活和身体锻炼，维护肺泡微循环血管和免疫吞噬细胞处于良好状态。

      1、医务人员穿脱防护服不便，上班时工作紧张劳累，出汗多，饮水少，很容易出现血液浓缩，血细胞聚集。下班以后，可在生活区设置自助餐饮部，提供山药糯米粥、银耳羹，以及益气活血养阴药物配制的茶饮，方便补充水份，稀释血液，防止血细胞聚集，栓塞肺泡微血管。

      2、设置止语静坐空间，鼓励医务人员练习呼吸导引，增强呼吸功能，保持肺泡通气和微循环开放通畅。

      3、设置健身锻炼空间，可配合呼吸节奏，进行瑜伽、健身体操和器械锻炼，增加肌肉肌红蛋白的储氧能力。

      4、加强皮肤防护和饮食卫生，减少巨噬细胞无谓消耗。

      巨噬细胞具有很强的吞噬功能，在皮肤和呼吸道、消化道粘膜密集分布，阻止病原微生物入侵。在各重要器官也都有广泛分布，吞噬组织器官中衰老死亡的细胞和突变产生的肿瘤细胞。巨噬细胞还捕捞吞噬血液循环中析出的脂滴和尿酸结晶，动脉粥样硬化斑块中的泡沫细胞就是吞噬了脂滴的巨噬细胞。所以一定要在反复洗手后，涂抹护肤品，防止皮肤干燥皲裂，一方面防止病毒侵入，另一方面，也防止其它病原微生物侵入后，引起巨噬细胞的吞噬应对。饮食不卫生，或者肥甘厚腻，也会引起巨噬细胞吞噬，等于非战斗减员，削弱了抗病毒力量。

 曾升平

2020年2月16日

作者简介

      曾升平，成都中医药大学附属医院主任医师、博士生导师、四川省名中医、四川省中西医结合学会风湿免疫病专业委员会名誉主任委员、全国高等中医药院校规划教材《内科学》编委、人民卫生出版社《中医走出去》文库英文版丛书《Autoimmune Diseases （自身免疫性疾病）》主编。长期从事中医药免疫调节研究与临床应用。