何美秀1谢秀超1彭卫东2
1.遂宁市第一人民医院四川，遂宁629000
2.成都中医药大学附属医院
摘要：[目的] 总结彭卫东教授针药结合治疗不孕症经验。[方法] 通过跟师随诊、整理医案、查阅不孕症的相关文献，从不孕症的经络理论基础、病因病机、辨治选穴、分期论治、用药经验等方面阐释彭卫东教授针药结合治疗不孕症的临床经验，并附验案一则加以佐证。[结果] 彭师认为，肝肾经及冲任督脉血气周流不息是女性怀孕的关键，不孕症的主要病机以肾虚肝郁为本，痰湿瘀血为标，提出了运用穴位埋线联合中医周期疗法治疗不孕症的方案。穴位埋线主要选取肝肾经以及冲任督脉上的穴位，以补肾疏肝、调经种子。同时配合中药内服，内服治疗以补肾疏肝、化瘀除湿调周为基本大法，并随症加减用药，经后期（即卵泡期）采用补肾疏肝养血法，选用自拟调癸助孕方加减；经间期（即排卵期）采用温肾活血通络法，选用自拟促排卵汤加减；经前期（即黄体期），采用补肾疏肝、暖宫助孕法，选用寿胎四君合柴胡疏肝散加减；行经期（即月经期），采用燥湿化瘀、活血通经法，选用三川汤加减。治疗过程中彭师重视心理治疗，通过心理疏导改善患者焦虑、抑郁的心理状态，促使患者更加积极主动配合治疗。所附医案为继发性不孕症，证合肾虚肝郁不孕的病机特点，治以穴位埋线联合中医周期疗法，最终胎孕乃成。[结论]彭师针药结合治疗不孕症，选取肝肾经以及冲任督脉上的穴位埋线治疗，以补肾疏肝、调经种子；配合中药内服，以补肾疏肝、化瘀除湿调周，疗效显著，值得在临床上推广应用。
关键词：不孕症；针药结合；穴位埋线；中医周期疗法；肾虚肝郁；医案；临床经验；彭卫东
中图分类号：R245 文献标志码：A 文章编号：1005-5509（2022）04-0463-05
不孕症（infertility）是一组由多种病因导致的生育障碍状态，是指女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾经有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕者，称为不孕症[1]。我国不孕症发病率为7%～10%[2]，且呈逐年上升趋势[3-6]。不孕症不仅使患者饱受羞辱感、焦虑、抑郁等心理问题的困扰[7-11]，而且会严重影响夫妻感情、性生活状态、生活质量等各方面[12]，因此寻求安全有效的治疗方法显得极为迫切。彭卫东教授是四川省名中医，师从全国名老中医药专家杨家林教授，从事中医妇科临床及教研工作近三十载，对不孕症研究深入透彻，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将彭师运用穴位埋线联合中医周期疗法治疗不孕症经验详述于下，以飨读者。肝肾经及冲任督脉血气周流不息是怀孕的关键。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下……贯脊属肾，络膀胱。其直者，从肾上贯肝膈。”足少阴肾经隶属于肾，络于膀胱，上贯肝和横膈，将肾中先天之精，洒陈于其余四脏及六腑。女子二七肾气盛，天癸依期而至，通过肾经的联络、沟通作用，将肾中先天之精渗灌于冲任二脉，冲任二脉通盛，广聚精血，血海满盈，下注胞宫，月经来潮，则女子乃能摄精成孕。若肾经脉气周流不畅，则冲任二脉气血衰少，难以摄精成孕。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”《素问·上古天真论》王冰注“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”，明确指出冲任二脉与妊娠直接相关。关元乃任脉与足三阴经的交会穴，《针灸甲乙经·妇人杂病》亦言“女子绝子，衄血在内不下，关元主之”[13]，明确指出关元穴可用于治疗瘀血导致之不孕症。督脉经气异常可导致不孕症，正如《素问·骨空论》言：“督脉者，起于少腹以下骨中央……此生病……其女子不孕。”胞宫为奇恒之腑，冲任督脉皆起于胞中，若冲任督脉功能失常，可使胞宫的生理功能受损，难以摄精成孕。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……入毛中，环阴器，抵小腹。”冲任二脉皆起于胞中，而足厥阴肝经绕阴器而束利宗筋，肝脉过阴器，协调冲任。足厥阴肝经，上贯膈，流注于肺，交太阴而通三阴经，交阳明而通三阳经，上出额交督脉而通奇经八脉，可谓交通阴阳，循行面广，故肝经可以调节机体气血津液的运行。若肝经经气不畅，则冲任失调，胞宫生理功能受损，难以摄精成孕[14]。王肯堂[15]亦云：“治胎产之病，从厥阴经论之。”故彭师以为，肝肾经及冲任督脉血气周流不息是怀孕的关键。不孕病名首见于《黄帝内经》，《素问·上古天真论》云“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，明确指出肾藏先天之精，主生殖，肾中精气是受孕的基础，肾虚是导致不孕的关键。彭师考虑到“妇人素性易忧郁”的体质特点，结合“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎”[16]36的观点，提出肾虚肝郁为不孕症发病之根本。
女子以肝为先天，以血为本，肝主藏血，喜条达而恶抑郁，为机体调节气血的枢纽。多数女性因生理特点易焦虑、抑郁，若因思虑过度，或求子迫切，致肝气郁结、肝失疏泄，则气血不和，气滞血瘀；肝木不舒，下克脾土，脾土运化失职，水湿不化，湿邪下注，湿聚成痰；瘀血、痰湿阻滞冲任、胞宫、胞脉，则难以摄精成孕。《傅青主女科·种子》亦云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……则胞胎之门必闭，精既到门，亦不得其门而入矣。”[16]36-37所以，彭师认为痰湿、瘀血是引起不孕症之标。彭师临床上坚持采用针药结合治疗不孕症，《素问·移精变气论》亦明确提出“病形已成，乃欲微针治其外，汤液治其内”的治疗原则。穴位埋线以阴阳立论，通过疏通脏腑经络，协调五脏六腑阴阳平衡，配合中药分期内服，治疗不孕症，效若桴鼓。考虑到“妇人素性易忧郁”的体质特点，在治疗过程中彭师非常重视心理治疗，通过心理疏导，督促患者通过练习瑜伽、慢跑等方式改善焦虑、抑郁的心理状态，促使患者更加积极主动配合治疗。穴位埋线法，是将可吸收线埋入腧穴，通过可吸收线对腧穴连续不断的刺激，产生更为有效的针刺效应，具有“通其经脉，调其气血”的功效[17]。
彭师运用穴位埋线治疗不孕症时，主要选取肝肾经以及冲任督脉上的穴位，以补肾疏肝、调经种子。常用取穴：肾俞、肝俞、命门、石关、阴都、大赫、阴交、太冲、三阴交、足三里、关元、中极、子宫，并随证加减。通常2～4周埋线1次，避开经期。材料：7号一次性埋线针、4-0可吸收外科缝线。方法：常规消毒局部皮肤，将一段约2cm的已消毒可吸收线，置于埋线针的前端，后接针芯，左手拇食指捏起皮肤，右手持针，刺入所需深度，出现针感后，边推针芯，边退针管，将可吸收线埋植在穴位内，完成后以碘伏消毒针孔，嘱患者24h内保持局部干燥。方中肾俞温补元阳、温暖胞宫，《圣济总录》曰：“肾俞治虚劳羸瘦，耳聋肾虚，水脏久冷。”[18]1985肝俞疏肝理气，《圣济总录》言：“肝俞治咳引胸中痛，寒疝少腹痛。”[18]1985命门补肾调经，命，人之根本也；门，出入门户也，本穴外输的阴性水液有维系督脉气血流行不息的作用，为人体的生命之本。石关、阴都为冲脉足少阴之会，降浊升清、补益肾气，是治疗不孕症之要穴，《圣济总录》载：“石关穴，疗妇人无子。”[18]1990大赫为冲脉足少阴之会，补益肾气。阴交为任脉、冲脉之会，补肾培元、调补冲任，《针灸聚英》认为：“阴交疗产后恶露不止、绕脐冷痛、绝子。”[19]127太冲为足厥阴肝经原穴，疏肝解郁，配合三阴交养血调经。足三里调理脾胃、健脾化湿，补后天以养先天。关元乃任脉与足三阴经的交会穴，为元气之根，是治疗女性不孕症之要穴，可疏通冲任，《针灸聚英》有云：“关元疗月经不通、绝嗣不生、胞门闭塞。”[19]126中极能调理冲任、疏通下焦。子宫穴为经外奇穴，能调经理气，同为治疗女性不孕症之要穴。关元、中极、子宫三穴同用，可促进卵泡成熟以及顺利排卵，维持生殖系统正常功能[20]。诸穴相合，共收补肾疏肝、调经种子之效。
4案例举隅
患者唐某，女，25岁，2020年9月11日初诊。主诉：未避孕2年余未孕。患者自诉男方各项检查均正常，2018年曾怀孕1次，因误服药物行人工流产，其后未避孕2年余未再孕，曾中药调理半年，效果不佳。月经周期推后伴量少10+年，40～90d来潮一次，平素体质较差，纳尚可，眠差，难以入睡，手足心多汗，易焦虑，时常情绪低落，二便调，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉涩。末次月经日期：2020年7月20日，7d净，量少，色暗红，夹血块，伴痛经，时有腰酸。2020年9月11日彩超：子宫大小形态正常，前后径约3.1cm，肌壁回声均匀，宫内膜居中，厚度约1.0cm（双层）；附件：双侧卵巢上查见多个卵泡无回声，较大者位于右侧卵巢，长径约1.5cm，双侧附件区未见确切占位。抗缪勒管激素：5.75ng·mL-1。西医诊断：继发性不孕症；中医诊断：不孕症（肾虚肝郁），予穴位埋线联合中药补肾疏肝、化瘀除湿调周。目前患者卵泡直径约1.5cm，接近成熟，予自拟调癸助孕方2剂，促进卵泡发育成熟，药物组成：党参30g，白术15g，当归15g，白芍15g，柴胡20g，茯苓20g，菟丝子15g，覆盆子15g，巴戟天15g，杜仲15g，淫羊藿20g，蒺藜15g，鸡血藤20g，路路通15g，陈皮20g，香附20g，枳壳15g，酸枣仁20g。服药4d卵泡成熟后，予自拟促排卵汤1剂，以促进排卵，药物组成：菟丝子15g，巴戟天15g，丹参10g，牡丹皮15g，益母草30g，补骨脂15g，怀牛膝15g，鹿角霜10g，川芎15g，白术15g，薏苡仁30g，蚕砂15g，泽兰20g，刘寄奴20g。服药方法：每剂煎煮3次，煮沸30min，熬制成600mL的药液，每日服用3次，每次100mL。埋线取穴：肾俞、肝俞、命门、石关、阴都、大赫、阴交、太冲、三阴交、足三里、关元、中极、子宫。每2周埋线一次，避开经期，嘱患者治疗期间练习瑜伽，放松心情。2020年9月16日二诊。患者告知月经来潮，自测排卵试纸阴性，促排卵失败，予三川汤加减2剂，以活血化瘀通经，药物组成：川芎10g，红花10g，牛膝10g，桃仁10g，鸡血藤20g，路路通15g，泽兰15g，当归15g，五灵脂20g，蒲黄20g，枳壳15g，白术15g，香附15g，茯苓20g，服法同前。如此顺应月经周期，经过半年穴位埋线及中医调周治疗，患者月经周期调至5～7d/30～35d，量中，色红，无血块，偶有痛经，临床症状改善，彩超监测卵泡发育良好。2021年5月6日来诊。彩超提示：宫内早孕（估计孕周5周+6d）。随访至今，产前检查无异常。按语：本案属于中医学“不孕症”范畴，患者平素月经周期推后、量少，体质较差，易焦虑，时常情绪低落，眠差，难以入睡，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉涩，因此辨证为肾虚肝郁型不孕。彭师治疗时选取肝肾经以及冲任督脉上的穴位，以补肾疏肝、调经种子。9月11日初诊时患者处于经后期（即卵泡期），此时采用补肾疏肝养血法，选用自拟调癸助孕方加减口服，以促进卵泡发育成熟。服药4d卵泡成熟，此时患者处于经间期（即排卵期），予自拟促排卵汤1剂，以促进排卵，阴阳交媾，胎孕可期。9月16日二诊，患者自测排卵试纸阴性，促排卵失败，月经来潮，故选用三川汤加减2剂，以活血调经、祛旧生新。考虑到患者时常情绪低落，故嘱患者治疗期间练习瑜伽，放松心情，改善焦虑、抑郁心理状态。彭师认为，治疗不孕症应按中医周期疗法调经，直至摄精成孕。参考文献：
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（收稿日期：2021-09-18）
