作者：周婧雅，傅强，黄为钧，王世东，肖永华，赵进喜，吕仁和
摘要
患者以“双下肢轻度水肿5个月余”为主诉来我院就诊。患者自诉5个月前因体检发现左肾盂积水，B超示：左肾盂积水伴左侧输尿管扩张范围6.1 cm × 2.4 cm，经导尿治疗后左肾盂积水消失，故拔出导尿管。2009年11月12日复查 B 超示：左肾扩张肾盂积水，左肾扩张范围3.1 cm × 6.0 cm，右肾扩张范围 1.9 cm × 1.9 cm。患者不接受长期留置导尿的治疗方案，寻求中医药治疗。刻下症见腹胀，饭后甚，双下肢轻度水肿，无腰酸腰痛，急躁，汗出，纳可，眠差，夜尿频，大便每日一行。四诊信息：舌红、苔薄黄，脉细数。中医诊断：癃闭 （虚劳期），辨证为肾气亏虚、督脉不畅、湿热下注。西医诊断：神经源性膀胱；双肾积水。干预措施：中医治法为补肾通督、清利湿热。处方以脊瓜汤加减。具体药物为：狗脊10g，续断10g，川牛膝30 g，木瓜30g，郁金10g，荔枝核10g，橘核10g，石韦30g，瞿麦10g，萹蓄10g，连翘30g，木蝴蝶10 g，甘草10g。10剂，每日1剂，水煎服。疗效转归：患者随诊4年余，病情稳定，肾小球滤过率、肌酐、尿素氮、血尿酸等理化指标较其好转。
关键词
神经源性膀胱; 六对论治; 名医经验; 吕仁和
引言
神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍即储尿和/或排尿功能障碍，其病因复杂，所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和/或尿道功能，临床表现也各有差异。神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排尿症状，排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症是患者死亡的主要原因[1]。目前导尿为常规治疗方案，但留置尿管、膀胱造瘘产生并发症，且抗胆碱能药物治疗的副作用不易耐受，去氨加压素的应用、膀胱内灌注C纤维阻滞剂、神经电刺激以及神经桥接、神经再生等神经调节技术仅处于研究探索阶段，手术治疗创伤大[2]。近年来，中医药治疗神经源性膀胱为多数患者接受的治疗方式，包括中药[3]、针灸[4]、推拿[5]等。本例使用单纯中药治疗，患者随诊4年，病情得到控制，可资借鉴。
临床资料
一、病例介绍
患者，女，72岁，2009年11月13日初诊。主诉：双下肢轻度水肿5个月余。现病史：患者于5月前体检时发现左肾盂积水，B超示：左肾盂积水伴左侧输尿管扩张范围 6.1 cm × 2.4 cm，经导尿治疗后左肾盂积水消失，故拔出导尿管。2009年11月12日复查B超示：左肾扩张肾盂积水，左肾扩张范围3.1 cm×6.0 cm，右肾扩张范围1.9cm×1.9cm。患者不接受长期留置导尿的治疗方案，寻求中医药治疗。既往史：高血压病8年，风湿性心脏病10余年，房颤2年。刻下症：小腹胀，饭后甚，双下肢轻度水肿，无腰酸腰痛，急躁，汗出，纳可，眠差，夜尿频，大便每日一行，舌红、苔薄黄，脉细数。否认家族遗传病史。
二、辅助检查
2009年11月12日，患者于东直门医院测生化、CT、MRI。空腹血糖（FBG）：6.47 mmol /L，尿素氮（BUN）：7.1 mmol /L，肌酐（Cr)）：90μmol /L，尿酸（UA）：475μmol /L，甘油三酯（TG）：2.36 mmol /L，肾小球率过滤：56 ml /min。CT示：（1）左肾、输尿管积水；（2）神经源性膀胱；（3）双肾囊肿。MRI示：左肾、输尿管积水，梗阻位于输尿管膀胱入口；神经源性膀胱。根据患者的CT、MRI结果可以明确患者的诊断，即因尿路梗阻导致的神经源性膀胱。
三、中西医诊断与诊断依据
患者主因“双下肢轻度水肿5个月余”来诊，临床症见：小腹胀，饭后甚，双下肢轻度水肿，无腰酸腰痛，急躁，汗出，纳可，眠差，夜尿频，大便每日一行，舌红、苔薄黄，脉细数。CT示：（1）左肾、输尿管积水；（2）神经源性膀胱；（3）双肾囊肿。MRI示：左肾、输尿管积水，梗阻位于输尿管膀胱入口；神经源性膀胱。属于中医“癃闭（虚劳期）”的范畴，辨证为肾气亏虚、督脉不畅、湿热下注。西医诊断为1.神经源性膀胱2.双肾积水。
四、干预措施
初诊（2009年11月13日）。治法：补肾通督、清利湿热。方以脊瓜汤加减，处方：狗脊10 g，续断10 g，川牛膝 30 g，木瓜30 g，郁金10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，石韦30 g，瞿麦10 g，萹蓄10 g，连翘30 g，木蝴蝶10 g，甘草10 g。10剂，每日1剂，水煎服。本病病位在膀胱，膀胱与肾互为表里，脾胃运化水谷精微可营养神经，肝主疏泄可调节神经功能，且肝肾同源，故采用对病论治法：益肾、补脾、调肝为。其中狗脊、续断、川牛膝、木瓜等药益肾，荔枝核、橘核行气通络，石韦、瞿麦、萹蓄通淋利尿，为对症论治。另有连翘、木蝴蝶清热散结，开宣肺气，起到提壶揭盖的作用。诸药合用，共奏补肾通督、清利湿热的作用。
二诊（2009年11月24日）：患者自诉夜尿多。B超示：膀胱残余尿量 823 ml。辨证肾气亏虚、督脉不畅，治以补肾通督，原方基础上加刺猬皮10g，炮山甲10 g，北柴胡10 g，太子参30 g，白芍 30。去郁金、瞿麦、萹蓄、连翘。14剂，每日1剂，水煎服。结合夜尿多的临床表现，考虑患者肾气不足，固摄失职，故加用太子参、柴胡、白芍补气固冲，行气通督。刺猬皮、炮山甲为行气通络，涩精止遗之效药。
三诊（2009年12月8日）：尿量少，排尿不畅，无小腹胀满。B超示：膀胱残余尿量585 ml。上方加冬葵子 20 g、瞿麦10 g、萹蓄10 g、夏枯草10 g、鬼箭羽20 g，以增强利尿通淋、散结通络之功。7剂，每日1剂，水煎服。
四诊（2009年12月14日）：尿已能排出，脉两寸弱。辨证脾肾亏虚，上方加黄芪 30 g、白术 10 g以增强益气健脾之力。14剂，每日1剂，水煎服。
五诊（2010年2月1日）：于他院予活血化瘀、温肾、利尿通淋治疗，并口服特拉唑嗪治疗1个月后，疗效不理想，故再次复诊。症见尿量少，排尿不畅，900～1000 ml /24h，疲乏无力，口干口苦，无腹胀，无双下肢水肿，纳可，眠差，大便3日一行，便干，舌暗红、苔黄干剥脱，脉沉细弦。B超示：右肾囊肿，尿潴留。中医诊断：癃闭 （虚劳期），辨证中气虚陷、肝郁血瘀，治以补中益气、疏肝理气、活血化瘀，予补中益气汤加减，处方：黄芪 90 g，白术 15 g，陈皮10 g，升麻10 g，北柴胡10 g，太子参30 g，当归10 g，香附10 g，乌药10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，石韦30 g，盐知母10 g，盐黄柏10 g，牡丹皮30 g，刺猬皮10 g，赤芍30 g，蜈蚣2条。14剂，每日1剂，水煎服。
六诊（2010年2月25日）：小便较前通畅，无腰酸腿痛，无乏力，精神好，房颤，舌红，脉结代。效不更方，14剂，煎服法同前。
五、疗效转归
此后患者一直在门诊中药调理，2010年11月20日肾动态显像 ( ECT )测肾小球滤过率：42.48 ml /min；用药至2013年12月21日再次测ECT示肾小球滤过率：47 ml /min。后监测膀胱残余尿量波动在150～300 ml；Cr 57～65 μmol /L，BUN 6～6.5 mmol /L，UA 320～380 μmol /L，病情稳定。
临证体会
本患者为老年女性，以尿不畅为主要症状，符合中医学 “癃闭”范畴，结合现代医学检查，西医诊断为神经源性膀胱。吕仁和教授诊治本患者时运用了“六对论治”的诊治思路。从对病论治着手，针对神经源性膀胱，从肝、脾、肾入手；采取对病辨证论治，依据结合本虚定证型、标实定证候辨证，同时结合对病分期辨证论治，分期为虚劳期，辨证证型先侧重为肾气亏虚、督脉不畅，后侧重气虚陷，证候先后见肝郁候、血瘀候、湿热候、心火上扰候等。治疗以补肾健脾扶正为主，先后兼以疏肝、化瘀、清利湿热、清心等，方用脊瓜汤、补中益气丸、代抵当丸、四逆散等加减。对皮肤瘙痒，采取对症论治加白鲜皮止痒; 对尿不畅，采取对症辨证论治，辨为湿热下注，予萹蓄、瞿麦、石韦清热利尿通淋。在活血药物的应用上，既有牡丹皮、赤芍凉血活血，还有桃仁、红花活血化瘀，又有虫类药物的刺猬皮温肾解郁，蜈蚣、穿山甲通经活络的应用。“六对论治”法提纲挈领，治疗有的放矢，灵活熟练地驾驭药物，取得良效。
参考文献：
[1]杨伟东, 双卫兵. 神经源性膀胱的病因学研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2013,12(12): 1507-1510.[百度学术]
[2]廖利民. 神经源性膀胱的治疗现状和进展[J]. 中国康复医学杂志, 2011,26(03): 201-205.[百度学术]
[3]赵焕秋, 马法芹. 中药治疗糖尿病神经源性膀胱40例[J]. 中国民间疗法, 2005(05): 54-55.[百度学术]
[4]王晓红, 周宁, 王琴, 等. 针灸治疗脊髓损伤后不同类型神经源性膀胱疗效观察[J]. 中国康复, 2014,29(05): 362-364.[百度学术]
[5]李洪涛, 赫楠. 推拿治疗糖尿病神经源性膀胱疗效观察[J]. 中国伤残医学, 2013,21(02): 100-101.[百度学术]
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