作者: 张喜奎，吴起浩， 张红红，朱为坤
摘要
病史摘要
郭某某，男，70岁，胸痛一年，体检发现肺结节月余。患者平素烟不离手，2018年12月起自觉胸闷胸痛，咳嗽有痰，2019年11月3日于晋江市医院体检胸部CT示右肺结节，2019年11月11日至福建医科大学附属第一医院复查胸部CT示右肺多发结节，大者径约0.6 cm。患者不考虑手术治疗，亦未进行其他治疗。2019年12月3日张喜奎教授接诊后，见患者胸闷时刺痛，身倦乏力，晨起咳嗽有痰，痰白不粘，大便干结，纳寐尚可，舌质暗红苔白厚，脉沉涩。张喜奎教授辨本案为气虚络瘀、痰浊阻肺证，主治以补气通络、化痰散结，拟补气通络方加减施治。患者于2021年10月20日至晋江市医院复查胸部CT示右肺结节未见显示。中医诊断 胸痛（气虚络瘀、痰浊阻肺证）。西医诊断 肺部结节。干预措施 补气通络方加减，断续服中药360余剂。疗效转归 复查胸部CT示右肺结节未见显示。
Abstract
Summary of case history Mr. GUO, male, 70 years old, chest pain 1 year, physical examination found pulmonary nodules moon. Since December 2018, the patient has conscious chest tightness and chest pain, cough and sputum. On November 3, 2019, chest CT examination in Jinjiang Hospital showed right lung nodules. From November 11, 2019 to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, chest CT examination showed multiple nodules of the right lung, with a large diameter of about 0.6 cm. Patients did not consider surgical treatment or other treatment. On December 3, 2019, after Professor Zhang Xikui's reception, he saw the patient's chest pain, tired and weak, coughing in the morning with sputum, sputum is not sticky, stool is dry, insomnia is acceptable, dark red tongue coating is white and thick, and the pulse is dull. Professor Zhang Xikui identified this case as syndrome of Qi deficiency and collateral stasis and turbid phlegm obstructing the lung. The main treatment is to replenish qi and dredge collaterals, dissolve phlegm and disperse knots. From October 20,2021 to Jinjiang Hospital, chest CT showed no right pulmonary nodules.TCM diagnosis Chest Pain (syndrome of Qi deficiency and collateral stasis and turbid phlegm obstructing the lung)Western medicine diagnosis pulmonary nodule.Therapeutic methods Modified Buqi Tongluo FormulaClinical outcomes Chest CT examination showed no right pulmonary nodules.
关键词
肺部结节; 气虚络瘀; 补气通络; 化痰散结; 补气通络方
Keywords
pulmonary nodules; Qi deficiency and collateral stasis; tonifying qi and dredging collaterals; resolving phlegm and dispersing stagnation; Buqi Tongluo Decoction
【适合阅读专业】中医内科；肺病科；呼吸科；普通内科
【Suitable majors】Internal medicine of traditional Chinese medicine ; department of Pulmonary Diseases ; respiratorydepartment ; general internal medicine
引言
肺结节系影像学表现为直径小于或等于3 cm的形状不规则且伴有密度增高的实性或亚实性肺部阴影，其可有肉芽肿、炎性反应、不典型增生以及肿瘤等多种病理表现形态［1］。本病案根据患者主诉“胸痛一年，体检发现肺结节月余”，乃属中医胸痛范畴。肺部结节，临床上暂无彻底治愈的治疗方式。我们报道1例肺部结节案例，旨在提高对本病的认识，为本病的辨治提供有益的思路。
临床资料
一、病例介绍
1. 一 般信息
郭某某，男，70岁，籍贯福建晋江， 2019年12月3日初诊，病历号：350402490707401，节气：小雪。
2 病史
患者以“胸痛一年，体检发现肺结节月余”为主诉初诊。患者平素烟不离手，2018年12月起自觉胸闷胸痛，咳嗽有痰，未重视未治疗，2019年11月3日于晋江市医院体检，未发现冠心病、心绞痛等心脏相关疾病，胸部CT检查示右肺下叶胸膜下及中叶胸膜下小结节，2019年11月11日至福建医科大学附属第一医院复查胸部CT示右肺多发结节，大者径约0.6 cm，并建议随访。
刻下症：胸闷时刺痛，身倦乏力，晨起咳嗽有痰，痰白不粘，大便干结，纳寐尚可，舌质暗红苔白厚，脉沉涩。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种具体不详。
家族史：父母已故，死因不详。兄弟姐妹健康状况一般。否认高血压、糖尿病、血友病、肿瘤等家族遗传倾向的疾病。
二、辅助检查
胸部CT（晋江市医院，2019-11-03）：1.右肺下叶胸膜下及中叶胸膜下小结节（se4 im97、im145边界不清，大者长径约0.9 cm），建议进一步检查；右肺斜裂上良性结节（se4 im102）；2.右肺上叶少许纤维硬结灶可能；3.双肺炎症改变；4.双肺气肿，见图1。
胸部CT（福建医科大学附属第一医院，2019-11-11）：1.右肺上中叶、右肺下叶胸膜下多发结节（Srs5，Img59、Img87、Img58大者径约0.6 cm），建议随访；2.左肺上叶下舌段及双肺下叶少许慢性炎症，见图2。
胸部CT（福建医科大学附属第一医院，2020-03-04）：1.双肺多发结节，部分较前缩小，部分新发，建议随访；右肺上中叶、右肺下叶胸膜下、左肺上叶（Srs5，Img53、Img58、Img59、Img88）结节密度装增高影，边界清，部分较前缩小，现大者径约0.3 cm；左肺上叶近胸膜处（Srs5，Img30）新见一小结节影，界清，径约0.2 cm；2.左肺上叶下舌段及双肺下叶少许慢性炎症，见图3。
胸部CT（晋江市医院，2020-11-21）：1.右肺下、中叶胸膜下小结节及右肺斜裂上微结节未见显示，新见右肺上叶微结节（se203 im49长径约0.4 cm，边界欠清）；2.右肺上叶少许纤维硬结灶可能；3.双肺炎症改变大致同前；4.双肺气肿，见图4。
胸部CT（晋江市医院，2021-10-20）：1.右肺上叶微结节未见显示；2.双肺少许炎症改变大致同前；3.双肺气肿，见图5。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断：胸痛（气虚络瘀、痰浊阻肺证）
中医诊断依据：胸痛一年，体检发现肺结节月余。患者男，70岁。刻下症见：胸闷时刺痛，身倦乏力，晨起咳嗽有痰，痰白不粘，大便干结，纳寐尚可，舌质暗红苔白厚，脉沉涩。患者70岁，脏腑渐衰之际，脾气不足，运化水饮失司，使津聚成痰，痰阻气滞，久而成瘀，痰与瘀胶结，积聚肺中，结节乃成；加之长期吸烟史，损伤肺气，宣降失职，宗气不布，壅滞于胸，气血不通，故见胸闷时刺痛；气虚水谷不化，精微失散，故见身倦乏力；津液输布障碍，为饮为痰，阻于娇脏，气机上逆，故见咳嗽有痰；肠道失津濡润，加之气虚而推动无气，故见大便干结难出。结合舌脉，四诊合参，辨为气虚络瘀、痰浊阻肺证。
2.西医诊断：肺部结节
西医诊断依据：胸痛一年，体检发现肺结节月余。2019年11月3日于晋江市医院体检时查胸部CT示：右肺下叶胸膜下及中叶胸膜下小结节（se4 im97、im145边界不清，大者长径约0.9 cm）；右肺斜裂上良性结节（se4 im102）；右肺上叶少许纤维硬结灶可能；双肺炎症改变；双肺气肿。后于2019年11月11日至福建医科大学附属第一医院复查胸部CT示：右肺上中叶、右肺下叶胸膜下多发结节（Srs5，Img59、Img87、Img58大者径约0.6 cm）；左肺上叶下舌段及双肺下叶少许慢性炎症。胸部CT对于肺部结节的诊断、鉴别诊断及疗效评价均十分重要，本案患者根据两次CT结果，肺部结节诊断确切。
四、干预措施
1.中医治疗
初诊（2019年12月3日）处方：补气通络方加减：黄芪30 g，葛根20 g，薏苡仁20 g，丝瓜络12 g，鸡血藤20 g，丹参18 g，牡蛎30 g（先煎），鳖甲18 g（先煎），连翘12 g，陈皮12 g，山楂20 g。十四剂，日一剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服，并嘱患者坚持服药。
二诊（2020年3月31日）：患者胸闷、刺痛、身倦乏力改善，晨起咳痰未见明显改善，舌质暗红，苔白厚，脉沉。上方去丹参、连翘，加金银花12 g，白芥子9 g，姜半夏12 g，十四剂，煎服法同前。
三诊（2020年4月7日）：患者休假至福州，故上诊方未服毕即来复诊。胸闷、刺痛、身倦乏力、晨起咳痰改善明显，偶有心烦，舌质暗红，苔白厚，脉沉。二诊方加竹茹12 g，十四剂，煎服法同前。
四诊（2020年8月10日）：偶有胸闷、咳痰、心烦，稍感口干、身倦乏力，胸部刺痛较前未见改善，伴入睡困难，大便干结，舌质暗红，苔白厚，脉沉。三诊方去金银花、白芥子、姜半夏、山楂，加连翘15 g，瓜蒌12 g，枳实12 g，桃仁12 g，炒酸枣仁15 g，十四剂，煎服法同前。
五诊（2021年2月2日）：药后复查胸部CT示部分肺结节消失，新见右肺上叶微结节，眠差改善，未见心烦，大便转常，舌质淡红，苔白稍厚，脉沉。四诊方去丝瓜络、鳖甲、竹茹、瓜蒌、枳实、炒酸枣仁、桃仁，加炒鸡内金20 g，茯苓15 g，陈皮12 g，养心草15 g，姜半夏12 g，十四剂，煎服法同前。
六诊（2021年8月17日）：近日偶有咳痰，腰痠明显，大便干结，食欲强，余症未见，舌质淡红，苔白稍厚，脉沉。五诊方去炒鸡内金、养心草，加杜仲12 g，瓜蒌12 g，苦杏仁12 g，桃仁12 g，黄精10 g，续断12 g，十四剂，煎服法同前。
患者因工作原因，未能按时复诊，初诊以来，除6次诊治在我院取药外，其余时间自行于当地守方治疗，大约每月服药十四剂。从2019年12月3日初诊至2021年10月20日复查胸部CT示肺结节未见显示，共服用补气通络方加减360余剂。期间单位体检，均未见肝、肾功指标异常。
2.用药理论依据
初诊方中黄芪甘温入脾，补中益肺、通行血脉，使气旺血行、脾健痰消；葛根清扬升散，合黄芪鼓舞脾气；生津舒筋，合薏苡仁、丝瓜络，可通络顺气、调畅肺脉；鸡血藤、丹参行血散瘀，流利经气而无伤正之弊；牡蛎、鳖甲、连翘化痰散结；陈皮、山楂行气助运兼化痰瘀、软坚散结之余又防久病郁热伤阴、气滞碍行之患。诸药合用，气虚得补，痰浊得化，瘀结得通，而肺结节得散。
二诊时，患者胸闷、刺痛、身倦乏力改善，舌转淡暗、脉涩未见，知药已中的，患者正气渐复、痰瘀得化，乃去丹参减通络行瘀之力；晨起咳痰未见明显改善，上方去连翘，加金银花、白芥子、姜半夏，以燥湿化痰、利气散结通络解毒。
三诊时，患者偶有心烦，余症皆改善，乃守二诊方，加竹茹与前方中姜半夏相伍，一温一凉，既可化痰，又可除烦。
四诊时，患者胸部刺痛较前未见改善，以桃仁易山楂加强化瘀；入睡困难，加炒酸枣仁宁心安神；胸闷、咳痰、身倦乏力等症状继续改善，见稍口干、大便干结，三诊方去金银花、白芥子、姜半夏，加连翘、瓜蒌、枳实，化痰解毒，并能消肿、散结、通便。
五诊时，患者复查胸部CT示部分结节消失，新见右肺上叶微结节，舌质暗改善，去桃仁、鳖甲、丝瓜络减通络行瘀之力；未见心烦，大便转常，乃于四诊方去竹茹、瓜蒌、枳实，加陈皮、姜半夏、茯苓，继化痰湿；仍存眠差，养心草易炒枣仁，以宁心安神；加炒鸡内金者，为健胃消食，促行药力。
六诊时，未见失眠，故去养心草；食欲强，故五诊方去炒鸡内金；偶有咳痰、大便干，加瓜蒌、苦杏仁、桃仁，以止咳化痰、润肠通便；腰痠明显，予杜仲、黄精、续断，补肝肾、壮筋骨。
这般守方加减调服，标本兼治，疾病乃痊。
五、疗效转归
治疗初期病情即得到初步控制，2020年3月4日胸部CT示双肺多发结节，部分较前缩小，部分新发，继续服药，巩固疗效。六诊后，患者自行于当地守方治疗，断续服药，大约每月服药14剂。2022年3月20日微信回访，知患者2021年10月20日于晋江市医院复查胸部CT示肺结节未见显示。
临证体会
1. 诊治难点：本案患者胸闷、时刺痛呈持续性发作而非阵发性发作，身倦乏力而非气短，故中医诊断为“胸痛”，非“胸痹”；患者未见咳嗽、咳痰或痰中带血，未见气短，排除肺积可能。患者未行相关病毒核酸检测、支原体相关的抗体检测，亦未使用抗菌药物观察治疗，不能排除炎性结节诊断。治疗上需补气通络与化痰散结并用，乃可标本兼治。其次，由于吸烟等生活习惯的影响，肺炎难愈，肺部结节可能复作。
2. 主要经验：肺部结节归属于中医“积聚”“咳嗽”“痰核”“肺积”“息贲”［2-3］等疾病范畴。据患者主诉“胸痛一年，体检发现肺结节月余”，肺部结节还可归中医“胸痛”范畴。《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也.”明确提出积的根本因素是“寒”。而阴寒内积的根本原因在于阳气不足，肺阳气不足，阴寒内生，同时，气化失常，水液不得代谢而成痰饮，不能助心行血而致瘀，久而必有痰瘀内积于肺络而成积。
依据患者治疗后体检结果，未见肝、肾功指标异常，可见本方高效，副作用小，可长期使用。
3. 采取方案原因：肺部结节是肺癌的早期表现形式，但对于直径＜5 mm的微小结节和直径≥5 mm且＜8 mm的肺小结节，现代医学建议定期随访，无需特殊治疗［1］。患者迫切要求消除肺部结节、抑制其生长，特予中医治疗。有学者基于“气有余便是火”，提出降气泄火是孤立性肺结节的主要治法［4］，也有基于“阳常不足”理论，提出“益火之源，以消阴翳”的温阳之法治疗肺部结节［5］。但是，本案发病的根本原因在于气虚络瘀、痰浊阻肺。因此，本案不用降气泄火或温阳之法，而用补气通络、化痰散结法。《临证指南医案·卷四》言：“着而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。……可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之。”肺主行水、主宣肃、朝百脉、主治节之生理功能的正常运行，有赖于肺气的激发和推动。肺阳气充足，气化如常，水液代谢顺畅，痰饮难成而易消；肺阳气充足，又可助心行血，络瘀难成，肺络自调，结节不生。气之充足与否和化瘀、散结力度的大小是本案能否取效的关键因素。
4. 中医干预措施解决的问题：中医给予补气通络方加减施治，补气通络、化痰散结后，肺结节得消。
参考文献：
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