第二十三章 终末性肾病
(张德蕴主任中医师_新...2011-05-07 ）
第一节 急性肾功能衰竭
诊 断：突然无尿或少尿，尿比重固定，尿检出现蛋白尿、血尿、管型尿；血生化测定尿素氮、肌酐及血钾进行性增高。
鉴别诊断：急性肾小球肾炎、慢性肾炎、贫血、高血压病。
中医治疗：温肾阳，育肾阴；育阴扶阳；培补脾肾。
西医治疗：治疗原发病，纠正水电解质失衡，腹膜透析或血液透析。
一、 概述
急性肾功能衰竭，发生于正常肾脏，或病理肾脏，本病特点发病急。病理变化主要在肾小管。常因休克、挤压综合征、烧伤、急性溶血、急性肾小球肾炎；或磺胺、重金属、鱼胆、某些中药等肾毒物质对肾脏的损害。主要是因肾实质损伤，肾功能急剧损害，使肾脏不能维持其正常的功能，引起少尿或无尿，氮质血症，水电解质紊乱和酸碱失衡的临床综合征。
二、 诊断依据及诊断要点
（一） 临床表现
1． 尿量改变 尿量改变是急性肾功能不全的主要症状，急性少尿型肾功能不全，常表现为突发性少尿、无尿、尿量多在20～200ml/d；当尿量突然或逐日增加，每日超过400毫升时进入多尿期，多尿期每日尿量可多达3000～5000毫升或更多；当尿量逐渐恢复到正常，尿量恢复的到1500～2500毫升时进入恢复期。而非少尿型急性肾功能衰竭则尿量改变不显著，每日尿量超过400毫升。
2． 腰痛 多数病人有不同程度的腰部胀痛、酸痛等症状。
3． 消化道症状 多数患者有不同程度的食欲不振，恶心呕吐，腹胀便秘。
4． 精神症状 精神不振，烦躁不宁，嗜睡，意识模糊等症状。
5． 呼吸道症状 呼吸深大，呼气有尿臭味，或胸闷气急。
6． 全身症状 面色苍白，软弱无力等；而出血热所致的病人，可出现皮肤潮红，或伴有出血。
（二） 体征
1． 尿改变 尿检可出现蛋白尿，血尿、比重为1.010～1.016的等张尿。
2． 高钾血症 可出现心律失常，甚至心脏骤停等。
3． 低钾血症 出现肌肉软弱无力，肌张力低下，腹胀，心律失常等。
4． 水中毒及低钾血的体征 眼睑及下肢水肿，血压升高，恶心呕吐，肌张力低下，严重者可出现心力衰竭或肺水肿的体征。
5． 代谢性酸中毒 嗜睡，乏力，呼吸深大，恶心呕吐，甚至昏迷。
6． 尿毒症 神志淡漠，烦躁不安，定向力障碍，水肿，厌食恶心，进行性贫血，恢复期多消瘦，疲劳。
（三） 实验室检查及其他辅助检查
1． 急骤发现少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17毫升）或无尿（24h尿量<50毫升或12小时完全无尿）。
2． 尿液中出现蛋白尿、红细胞、上皮细胞及管型，如果发现血红蛋白管型或宽而大的肾衰管型（腊样管型）对本病的诊断有重要意义。
3． 尿比重固定在1.010左右（尿比重≤1.018高度杯疑；≤1.014有诊断价值；≤10.12可肯定诊断）。在尿比重固定在1.010左右，而无尿或少尿，甚至有尿量增多的情况，且尿素氮持续上升，则为非少尿性肾功能衰竭。
4． 尿钠浓度<40mmol/L,尿尿素氮/血浆尿素氮比值<10～15，尿肌酐/血肌酐比值<15，尿渗透压/血浆渗透压比值<1.5，肾衰指数<2，滤过钠排泄分数<2。
5． 血液生化改变 血浆尿素氮（BUN）及血浆肌酐（CRE）含量增高并日渐增高，按其含量的多少可分为三度：①轻度:BUN7.5mmol～15mmol/L,CR177umol～442umol/L;②中度BUN15mmol～25mmol/L,CR442umol～884umol/L;③重度BUN>25mmol/L,CR>884umol/L。
6． 血清钾、磷、镁增高，血清钠、氯、钙及二氧化碳结合力降低。
7． 必要时可作肾活体组织检查，但谨慎。
【注】
滤钠过排泄分数（FFNa）＝〔（尿钠÷血钠）mmol/L÷（尿肌酐÷血肌酐）mg/L×10〕
肾衰指数＝〔尿钠mmol/L÷（尿肌酐÷血肌酐）mg/L×10〕
（四） 急性肾功能衰竭的诊断标准要点
1．常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例无明显的原发病。
2． 突然发生少尿（<400ml/24h）但有非少尿型者可无少尿表现，在个别病例（肾皮质坏死）可无尿（<100ml/24h）。
3． 急骤发生和与日俱增的氮质血症。
4．经数日至数周后，如处理恰当，会出现多尿期。
5． 尿常规检查：尿呈混浊（比重1.010～1.016）蛋白尿（常为+～++）。 尿沉渣常有颗粒管型，上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。
6．在确立诊断前必须排除肾前性或肾后性因素引起的急性肾功能衰竭。
（五） 急性肾功能衰竭的病理组织诊断要点
组织学可见肾小管轻微病变直至肾小管广泛坏死，肾体积增大，肾皮质苍白、缺血、肾髓质呈暗红色，肾间质水肿，镜下可见肾小管上皮细胞扁平、混浊、肿胀、坏死、脱落等病理特征。
三、 临床医嘱及注解 表：112
长期医嘱
临时医嘱
临床医嘱注解
内科护理常规
一级护理
病重
或病危
低盐优质低蛋白饮食
流食
或半流食
测血压、脉搏、呼吸
每2小时1次小时
心电监护
记 录 24小时液体出入量
中医治疗
1. 肾阳偏衰型：熟地24克 山萸肉12克 山药20克丹皮12克 茯苓24克泽泻24克 熟附片9克 肉桂3克 枸杞子12克杜仲6克 水煎口服或鼻饲。
2. 肾阴偏衰型：生地15克山药15克 山萸肉12克 牡丹皮12克 茯苓24克 泽泻20克 枸杞子10克 杜仲12克 水煎口服或鼻饲。
3. 脾肾两虚型：西洋参12克 黄芪10克 白术10克 当归15克 枸杞子12克 杜仲12克 杜仲12克 牡丹皮12克 泽泻12克 菟丝子12克水煎口服或鼻饲。
西医治疗（少尿期）
速尿40～100毫克
10％葡萄糖溶液20～40毫升
静脉缓慢注射 2～4 /日
或速尿250～500毫克
10％葡萄糖500～1000毫升
静脉快速滴注 1 /日
或利尿酸钠25～50毫克
10％葡萄糖溶液20～40毫升
静脉缓慢注射 1～2/日
20％脂肪乳剂 500毫升
静滴 1/日（必要时）
必需氨基酸250毫升
静滴 日1次（必要时）
碳酸氢钠 1.0克
日3次口服
青霉素80万单位
肌注 日2次
青霉素皮试
血常规
尿常规
粪便常规
尿相差镜检
尿钠
尿渗透压
尿比重
尿尿素氮
内生肌酐清除率
血肝功
血BUN
血肌酐
尿酸
血钾
血钠
血氯
血钙
血磷
血镁
血二氧化碳结合力
心电图
血气分析
B超查肾、输尿管、膀胱、前列腺（男患者必要时）
肾活检（必要时）
急诊血液透析
或急诊腹膜透析
20％甘露醇150～250毫升静脉点滴
或苄胺唑啉10～20毫克
多巴胺 20～40毫克
速尿 40～100毫克
10％葡萄糖溶液250～500毫克
静脉点滴
5％碳酸氢钠150毫升
静滴 必要时
1. 积极预防原发病，及早预防急性肾功能不全。确立急性肾衰后，需边查边治，尽早明确病因，分清是肾前性还是肾后性，对于肾前性和肾后性着重是病因治疗。对于急性肾衰需弄清肾小球病变还是肾小管病变，必要时可考虑肾活检。急性肾小管病变常见。
2. 消除肾间质水肿，脱水剂的应用，该药可通过渗透性利尿而消除肾间质的水肿，冲洗出肾小管内沉积的碎片及各种管型，解除肾小管痉挛，改善血流量，防止肾小管坏死临床常用脱水剂如下20％甘露醇150～250毫升，于20～30分钟静脉点滴。如果注射后3小时尿量每小时超过40毫升，即为功能性无尿。若不超过则不宜再用，以免导致肺水肿及渗透性疾病。同时注意甘露醇本身引起肾损害。
3. 利尿剂的应用，此类药物能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，从而增加尿量，减轻肾间质水肿。临床常用药物速尿可用40毫克，静脉注射，由每日2次开始，逐步增加到200毫克，每日2～4次。或速尿250～500毫克，加入10％葡萄糖500～1000毫升，静脉快速滴注1 /日。可用利尿酸钠25～50mg，加入10％葡萄糖溶液20～40毫升，静脉缓慢注射，每日1～2次。应用以上药物效果不佳时可用利尿合剂，或苄胺唑啉10～20毫克、多巴胺 20～40毫克、速尿 40～100毫克，加入5％～10％葡萄糖溶液250～500毫克，静脉点滴，6～24小时可使多数患者尿量增加。
4. 纠正电解质及酸硷平衡：每日应检查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力，根据情况进行纠正。
5. 纠正代谢性酸中毒：5％碳酸氢钠，每0.5克，可以提高每公斤体重1容积％的二氧化碳结合力。补充时应给所需量的1/3，再酌情补充。为了避免水的入量过多，可不必稀释而直接滴入。为防止酸中毒的发生可用碳酸氢钠1.0克 日3次口服以预防。发生酸中毒时用5％碳酸氢钠100毫升，静脉点滴。
6. 积极预防感染：抗生素的选用应对肾毒性小的药物如青霉素类、头孢哌酮等。常用青霉素80～160万单位，肌注，日2次。
7. 应用高热量低蛋白的摄入，可维持机体的正常代谢，抑制体内旺盛的分解代谢，减少非蛋白氮、血钾及酮体的生成促进组织细胞修复，根据病人的情况必要时可给予20％脂肪乳剂 500毫升，静滴 1日1次；肾安注射液250毫升，静滴，1日1次。
8. 对证处理：如烦躁不安可用镇静剂，高血压可给予降压药物治疗。
四、急性肾功能衰竭的中医辨证施治 表：113
辨证分型
临床表现
治疗原则
常用方剂
临证加减
肾阳偏衰
神疲乏力，腰脊酸痛，恶心呕吐，食欲不振，面色恍白，嗜睡昏迷，舌质胖嫩，苔薄白或厚白，脉沉或虚大。
温肾阳，育肾阴。
金贵肾气丸加减
腰膝酸软加川断续、狗脊；小便不利加冬瓜皮、白茅根、益母草；恶心加黄连、竹茹。
肾阴偏衰
腰脊酸痛，口鼻出血，五心烦热，血压偏高，面部烘热，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数或弦数。
育阴扶阳
六味地黄丸加减
烦热加知母、黄柏；小便血尿加三七、白茅根；反复蛋白尿加黄芪、党参、益母草；血压偏高加双钩藤、苦丁茶。
脾肾阳虚
神疲乏力，面色恍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，苔薄而滑，脉细弱。
培补脾肾
补中益气汤和肾气丸加减
气虚加黄芪、党参；少尿加石苇、扁蓄；食欲不佳加焦三仙、鸡内金。
五、补充临床医嘱
1. 严格限制水的入量。所以少尿期要严格记录出入量，入量一般为尿量＋500毫升，高热者可用酌加，营养需要补充热卡，一般每天125.4～146.3千焦/公斤体重，同时补充维生素和必需氨基酸。每日查血常规1次，观察是否有血液试稀或浓缩。
2. 纠正电解质及酸硷平衡：每日应检查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力，根据情况进行纠正。
3. 高血钾症的处理：①严格控制钾的入量。②25％高张糖200毫升，加普通胰岛素10～20单位，静脉点滴，日1～2次。③10％葡萄糖酸钙10毫升，静脉注射，每日3～4次。④5％碳酸氢钠100～200毫升，静脉滴入，每日1～2次。
4. 低血钠的处理：①应注意因入量过多引起的稀释性低血钠，以及由于钠泵功能障碍而引起的钠离子进入细胞内即无症状性低血钠症，次种情况不应该补钠。②若确实钠的丢失而引起的低血钠时，则应加以补充。补充方法应根据血钠计算缺失量，以5％～10％的高涨盐水，按其所需要的总量1/3补充，观察病人反应，在适当进行调整。
5. 高磷低钙血症的治疗：由于肾功能不全，磷的排出量减少，因而磷自肠道排出，并与肠道的钙结合而随大便排出体外，使血钙降低。①高血磷的治疗，主要限制磷的饮食，同时可口服4％氢氧化铝凝胶，每次20毫升，每日2～3次。②低血钙的治疗，以10％氯化钙或葡萄糖酸钙10毫升，静脉注射。每日2～3次。
6. 纠正代谢性酸中毒：5％碳酸氢钠，可以提高二氧化碳结合力。补充时应给所需量的1/3，再酌情补充。为了避免水的入量过多，可不必稀释而直接滴入。
7. 饮食问题：应采用高热量的低蛋白饮食，并注意控制钾、钠、水的入量。
8. 透析疗法：在血钾高于6.5毫当量/升或尿素氮高于100毫克％时，或尿素氮每日提高大于30毫克％时，可考虑透析疗法。
9. 注意早期发现心衰、水中毒等合并症，并及时进行处理。
10. 多尿期：早期尿量不多时，可仍按少尿处理，因为肾功能不全的患者常有水的储留，所以入量不宜过多，若尿量在3000毫升以上，补液量应少于尿量，一般为1/2～2/3，过多补液可延长多尿期。则补钾、补钠等问题依情况进行。血中尿素氮水平的下降，蛋白质的入量可以相应的放宽。
11. 恢复期：应定期查尿、血中尿素氮、肌酐、钾、钠氯及二氧化碳结合力。
六、疗效判定标准
【治愈标准】
尿量恢复正常，尿毒症症状消失。
尿常规、血生化检验正常。
肾功能检查正常。
【好转标准】
尿量恢复正常，尿毒症症状消失。
血生化检验明显改善。
肾功能有明显改善。
七、急性肾功能衰竭的护理
1．一般护理
（1） 让空气流通，住单间。室内空气新鲜，清洁，定期进行空气消毒，以防感染。
（2） 绝对卧床休息有抽搐昏迷者应采取保护措施，防止坠床。
（3） 准确记录液体出入量，特别是尿量。无尿者应限制钠盐及水的摄入，并观察尿的颜色、留置导尿管病人监测每小时尿量并监测尿比重。
（4） 指导病人及病人护理者正确留取尿的标本。
（5） 遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及副作用。
（6） 注意口腔卫生：经常漱口，避免口腔溃烂及口腔炎。加强皮肤护理，预防褥疮发生。尿毒症所致皮肤瘙痒者，每天用温水擦洗并剪短指甲，以免抓伤皮肤。
（7） 对贫血或出血者的处理：按医嘱输新鲜血时，滴速宜慢。注意输血反应并及时处理。
（8） 积极治疗：及时准确应用各种药物，观察疗效，但禁用对肾脏有毒药物。
2．体液过多的护理
（1） 限制水的入量，水的摄入应是前一日尿量再加500ml。
（2） 限制钠的入量，每天不超过3克，尽量使用无钠食盐。
（3） 限制钾的入量，尿少者应严格控制钾的摄入。
（4） 每天监测体重2次，并详细记录。
（5） 尽量避免肌肉或皮下注射。
3．体液不足的护理
（1） 记录24小时病人出入量。
（2） 注意观察病人精神状态及皮肤弹性状态。
（3） 鼓励病人增加摄入量，以补充大量水分、钾、钠、钙盐等。
（4） 口服困难者可遵医嘱静脉输液。
（5） 监测血压、脉搏、呼吸、血压，每4小时1次。
（6） 每日了解水电解质情况，防止病人有脱水现象。
3．高血钾的护理
（1）严密观察患者病情变化，测定血压、脉搏、呼吸、每2h1次。有条件可行床边心电监护。
（2） 及时纠正酸中毒。
（3）发现病人有恶心，手足麻木或脉搏缓慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾在6.0mmol/L以上者，应立即遵医嘱做如下处理：①静脉给钙剂或5％碳酸氢钠；②静脉给高渗糖水加胰岛素；③尽快联系血液透析。
4．急性肺水肿的护理
（1） 严格控制输液量和输液速度，有条件可监测中心静脉压。
（2） 经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促的临床表现时，应立即通知医生，同时做好处理。
（3）协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。
（4） 高浓度给氧。
（5）给予心痛定10毫克或硝酸甘油0.5毫克舌下含服。
（6） 痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。
（7） 建立静脉通道，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调整滴速。
5．血液透析护理
（1）全面了解病人情况，注意心、肝、肾功能状态，体内代谢紊乱程度，血压、贫血、感染和出凝血情况等。
（2）向病人和家属解释血液透析的疗效，副作用及透析期间配合治疗的重要性。
（3）根据病人尿量、体重、水肿、高血压程度及心功能状态和血液生化指标等，选择透析机，透析方法、透析时间、超滤量和透析液的成分。
（4） 动静脉内瘘穿刺应一次成功，穿刺失败可形成血肿，勿在同一部位反复穿刺，否则可呈动脉瘤样扩张或形成狭窄。
（5）在透析过程中密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志等，每小时测定1次，危重病人每15～30分钟测定一次。
（6）严密观察透析机运转情况，管道是否畅通，有无透析反应，血液有无分层，血液颜色是否发黑，静脉压以及漏血监视器有无漏血报警等，出现异常及时处理。
（7）透析液温度控制在37℃～38℃，注意温度计有无失灵，以免温度上升引起溶血。
（8） 根据病人需要水量，准确调整跨膜压。
（9） 严格无菌操作，预防感染。
（10）上机前管道冲洗要彻底，以防发生致热源反应。
6．出血的护理
（1） 透析病人回病房后，及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，辅料是否干燥及有无渗血情况。
（2）应急止血措施：①熟练包扎技巧；②掌握肢体动脉指压法止血方法；③常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。
（3）注射时间应长时间按压时间约5～7分钟，防止皮下出血。
（4） 监测血压、脉搏、大便颜色。
（5） 防止机械损伤，以免引起出血不止。
7．饮食护理
（1）主食以淀粉为主保证热量充足。
（2） 蛋白质摄入以高生物效价的优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等，以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升。
（3） 低钠、低磷、高钙饮食。
（4）控制植物蛋白的摄入，如豆制品、杏仁露、核桃露等
（5）进食易消化、含粗纤维少的食物，少用油煎炸的食物。根据病情控制蛋白质摄入量。选用优质动物蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽量减少植物蛋白的摄入，如豆类、米、面粉等。主食可用麦淀粉。进食含碳水化合物高的食物，如粉皮、蔗糖、蜂蜜、凉粉、藕粉等。同时注意各种维生素的补充。钠、钾、磷的控制根据病情决定。
（6）不能进食者遵医嘱静脉补充营养。
第二节 慢性肾功能不全
诊 断：有典型的肾脏病、高血压病史，肾功能检查异常。临床上常见贫血、恶心、呕吐、贫血、少尿、水肿等症状、水电解质紊乱等。
鉴别诊断：胃肠炎、溃疡病、贫血、高血压、糖尿病昏迷。
中医治疗：益气健脾补肾；温肾健脾，行水利水；滋补肝肾；阴阳双补；
西医治疗：对症治疗。
一、概述
慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全、尿毒症。是一个临床综合征。它是指由各种原因造成的慢性肾功能损害，在慢性肾实质疾病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。肾脏有强大的储备能力，当肾小球滤过滤（GFR）减少至正常的35～50％。临床常用内生肌酐清除率来代表（GFR），患者能保持无症状，血肌酐正常。随着病情的变化，当GFR降至正常的20％～30％时，才能发现氮质血症，是慢性肾衰的早期，血肌酐也随之升高，但无临床症状。当肾单位进一步破坏，GFR低至正常的10％～20％时，患者血肌酐显著升高（约为450～707umol/L）贫血比较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道，心血管及神经系统症状，此阶段称为肾衰期。尿毒症是在这一基础上不断的发展过程中的最后阶段，是慢性肾衰的晚期，其GFR<10ml/min,血肌酐>707umol/L，此时慢性肾衰的临床表现和生化异常十分显著。据统计，每1万人中，每年约有1人发生慢性肾衰。
二、诊断依据及诊断要点
（一） 临床表现
1． 慢性肾功能衰竭的临床表现极为复杂，主要表现在代谢系统的紊乱和各系统症状方面。临床上，根据肾功能的损害程度，可分为以下几个阶段：
慢性肾功能不全代偿期：肾小球滤过率（GFR）50～80ml/min，血肌酐（Scr）<177umpl/L；临床上无明显症状。
慢性肾功能失代偿期：肾小球滤过率（GFR）50～20ml/min，血肌酐（Scr）≥177umol/L,但<442umol/L，临床出现乏力，轻度贫血、食欲减退等周身症状。
慢性肾功能衰竭期：肾小球滤过率（GFR）20～10ml/min，血肌酐（Scr）≥442umol/L, 但<707umpl/L，病人出现贫血、代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱等。
尿毒症期：
1.肾小球滤过率（GFR）<10ml/min，血肌酐（Scr）≥707umol/L,临床有明显的酸中毒症状及全身各系统症状。
2．水液代谢障碍方面的临床表现：慢性肾衰早期，临床上可不出现水潴溜，由于小血管功能减退，水的重吸收障碍，甚至表现为夜尿增多。慢性间质性肾炎常在晚期出现无尿或少尿，而慢性肾炎引起的慢性肾衰少尿期出现较早，当肾单位绝大部分出现破坏不能发挥作用后，最终出现多尿或少尿，甚至无尿。
3．电解质紊乱：慢性肾衰患者，肾脏排泄钠的能力降低，所以可导致钠的潴溜、高钾（但是如果钾摄入不足、胃肠道丢失及大量的利尿剂应用的情况下，也可出现低血钾）、低钙、高磷等。
4． 酸硷平衡失调 当GFR低于正常人的20％时，开始出现不同程度的代谢酸中毒。
5． 各系统症状 该病症状涉及全身，由于病变程度不同，各系统差别很大。早期仅表现为一般症状，如乏力、头疼、失眠、食欲不振等，常容易漏诊，当病情加重，发展到尿毒症前期，症状可突出表现为消化系统症状，贫血等。
（1） 神经系统症状 早期出现乏力、注意力不集中，记忆力减退等，当GFR<20ml/min时几乎100％的病人都有神经系统异常。震颤、扑击样震颤，肌痉挛均为尿毒症脑病的早期表现。
（2） 消化系统症状恶心、厌食、食欲不振为最早的症状，口中有尿味显示病情已经发展到尿毒症阶段。消化道从口腔、食道、胃、结肠粘膜都可能出现水肿、出血和溃疡。
（3） 血液系统 出现不同程度的贫血，出血时间延长，血小板凝聚能力下降，血小板第三因子活性减低。
（4） 呼吸系统症状病人早期肺活量减低、肺功能轻度损伤，代谢性酸中毒时肺出现不同程度的过渡换气。尿毒症时可见肺门两侧对称阴影，即尿毒症肺。约有15％的病人出现不同程度的胸腔积液，以右侧较为常见。
（5） 心血管系统可出现心肌损害、心包炎、高血压等。
（6） 皮肤表现 皮肤失去光泽、干燥、脱屑等。
（二） 体征
当病人某一系统受到损害时，就有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过缓，心包摩擦音等。
（三） 实验室检查及辅助检查
1、 血液检查①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体，酸碱测定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低， PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。
2、 尿液检查①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。②尿比重多在 1.018以下，尿毒症时固定在1.010～1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。
3、 肾功能测定①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。
4、 其它检查 泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。
（四） 慢性肾功能不全的诊断要点
1、 有慢性肾脏疾患史，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化、肾结核病、泌尿道结石梗阻、风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等）、糖尿病肾小球毛细血管硬化症、高尿酸血症、各种药物和重金属所致的间质性肾炎、多发性骨髓瘤以及先天性多囊肾等。
2、 有肾脏排泄、分泌及调节机能减退。早期除原发疾病的症状外，可无其它表现；晚期可出现痰质血症、水与电解质紊乱、酸中毒等，并累及全身各个脏器和组织，可有呕吐、消化道出血、贫血、高血压、心力衰竭、心包炎、皮肤瘙痒、纤维性骨炎、骨质疏松、精神症状等。
3、 血pH或CO2结合力降低。血常规中明显贫血，血小板偏低或正常，但粘聚力降低。血钙偏低而血磷高，血钾、血钠则随病情而定，可高、可低或正常。
4、 尿常规检查：随原发病不同而有较大差异，可有明显异常或轻微变化，有时可完全正常。
5、 肾功能检查：血尿素氮、肌酐早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率、酚红排泄试验、尿浓缩稀释试验均明显减退。诊断时应按肾功能损害的程度进行临床分期：
（1）肾功能不全代偿期 肾小球滤过滤（GFR）50～80ml/min，血肌酐（Scr）<177umol／L；临床上无明显症状。
（2）肾功能不全失代偿期 GFR50～20mI/min，肌酐（Scr）≥177umol／L但<422uom/L，临床出现乏力，轻度贫血、食欲减退等周身症状。
（3）肾功能衰竭期：GFR20～10mI/min，血肌酐≥422umol／L，但<707umol／L已有较明显的临床症状，如贫血、代谢性酸中毒；钙磷代谢紊乱；水电解质紊乱。
（4）尿毒症期：GFR<10ml/min, Scr≥707umol/L临床上表现明显的酸中毒症状及全身各系统症状。
X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺组织检查等，对于病因诊断常有重要意义。
三、临床医嘱及注解 表：114
长期医嘱
临时医嘱
临床医嘱注解
肾科常规
二级护理或一级护理
低盐优质低蛋白饮食
记录出入量
心电监护
中医治疗：
1． 脾肾阳虚：黄芪 60克 党参30克白术12克 茯苓20克 陈皮12克 木香6克 砂仁10克 白蔻仁12克 山药20克 仙茅12克仙灵脾30克 大腹皮20克 厚扑12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
2． 脾肾气阴两虚：黄芪60克西洋参6克 熟地黄20克 茯苓20克 山药12克 牡丹皮12克 山茱萸12克 紫河车9克 泽泻24克 石斛12克水煎服，一日一剂，分两次口服。
3． 肝肾阴虚：熟地黄24克山茱萸12克 山药12克 牡丹皮12克 茯苓24克 泽泻12克 枸杞子12克 女贞子12克 旱莲草12克 鹿含草20克水煎服，一日一剂，分两次口服。
4． 肝阳化风：天麻10克钩藤30克 石决明30克 杜仲10克 牛膝10克 桑寄生12克茯苓24克 夜交藤30克 黄芩12克 益母草60克 黄连12克水煎服，一日一剂，分两次口服。
5． 水湿内停：桂枝12克 白术12克茯苓24克 泽泻20克 猪苓30克 车前子30克 大腹皮30克 竹茹12克 陈皮12克水煎服，一日一剂，分两次口服。
6． 湿浊困阻：半夏10克 陈皮12克竹茹12克 茯苓24克 枳实12克 黄连10克 大黄10克 白蔻仁10克 车前子30克 六月雪30克水煎服，一日一剂，分两次口服。
7． 湿热内蕴：杏仁12克 滑石30克白蔻仁30克 通草6克 竹叶10克 薏苡仁30克 厚扑10克 半夏12克 佩兰12克 香薷12克水煎服，一日一剂，分两次口服。
西医治疗
利血平 1毫克
1／日 肌肉注射
或呋喃苯胺酸 20毫克
3/日 口服
或肼苯哒嗪每次 50毫克
3／日 口服
或卡托普利 12.5～25毫克
3/日 口服
或硝苯地平片 10毫克
3／日 口服
包醛氧化淀粉 10克
3／日 口服
或艾西特 2片
3／日 口服
或尿毒清冲剂 5克
4/日 口服
速尿 40～100毫克
10％葡萄糖溶液20～40毫升
静脉缓慢注射 2～4 /日
或速尿 250～500毫克
10％葡萄糖 500毫升
静脉快速滴注 1 /日
10％葡萄糖酸钙10～15毫升
1／日 静脉点滴
重组红细胞生成素 2500单位
2～3／周 肌肉注射
硫酸亚铁 0.6克
3／日 口服
维生素B12 100ug
1／日 肌肉注射
青霉素皮试
血常规
尿常规
粪便常规
尿相差镜检
尿渗透压
酚红排泄试验
尿比重
尿尿素氮
内生肌酐清除率
尿24小时蛋白尿定量
血肝功＋乙肝两对半＋丙抗
血BUN
血肌酐
尿酸
血钾
血钠
血氯
血钙
血磷
血镁
血二氧化碳结合力
血脂
血气分析
乙肝两对半
心电图
B超查肾、输尿管、膀胱、前列腺（男患者必要时）
肾活检（必要时）
查血型
ABO系统正反、反向凝集试验
Rh系统正反、反向凝集试验
输新鲜血液200毫升（必要时）
输入新鲜的红细胞悬液或血小板悬液（必要时）
急诊透析（必要时）
肾脏CT检查（必要时）
1．有浮肿病人应限制盐的摄入，每日不超过3～5克。
2．高热量低蛋白加用必需氨基酸。热量应>14.56j/kg·d，主要由糖和植物油补充；低蛋白一般认为0.6g／(kg·d)蛋白质可以维持病人负氮平衡，为了短时间达到降低BUN和减轻症状，蛋白质可限制更低，但必需补充必需氨基酸。
3．慢性肾衰多为本虚标实，寒热错杂，临床分为脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、肝阳化风、水湿内停，湿浊困阻、湿热内蕴等类型，临床上必须分清标本虚实，正虚邪实的轻重进行辩证论治。
4．高血压的控制 肾衰病人血压过高会进一步使肾功能恶化，但如果血压过低会影响肾的动力学，降低滤过率而增加氮质血症。一般血压保持在18.7～21.3kPa／12.0～13.3kPa1水平比较适宜。使用降压药物最好选择不损害肾实质有不收缩肾血管的药物。利血平1～2毫克，肌肉注射，每日1～2次；肼苯哒嗪每次25～50毫克，1日3次，口服。近年来认为转移酶抑制剂如卡托普利，依那普利等具有降压、减少蛋白尿、延缓肾病慢性进展作用。故为首选药物，但使用时注意肾功能和低血钾。其他降压药可配合应用。如发生高血压脑病者，可按“高血压危象”进行抢救；若发生左心衰竭可参阅：“左心衰竭”章节抢救
5．维生素的补充 慢性肾功能衰竭病人每日可适当补充小量叶酸约5毫克／天；维生素C0.1克／天，维生素B65～10毫克／天。
6．水钠调节 在进行性肾功能衰竭，肾对体液及电解质的调节能力降低，水及溶质的排泄限制在狭小的范围内，钠入小于排除引起脱水，钠入多于排除将引起潴留。因此需要严格控制水、钠的摄入，并每天激励尿量。一般来说钠与钾的入量限制于2～3克／天，维持尿量在1500～2000毫升的尿量，如果尿量太少，水的摄入应限制，必要时给与利尿剂。
7． 贫血的治疗 使用重组红细胞生成素（EPO），提倡小剂量皮下给药及个体化。一般剂量为25～50单位／公斤·天，每周1～2次，同时补充铁剂。如硫酸亚铁0.6克／天，叶酸5～10毫克，每日三次，维生素B12100ug／日。用药1周后网织红细胞计数升高，2周后血红蛋白、红细胞压积升高达到或超过40％，将剂量减少原来剂量的25％，如3～4周红细胞压积仍不升，则将剂量增加为原剂量的25％，当血红蛋白达到100克／升，红细胞压达到33.3％，将剂量减至原剂量的30％～50％。维持量因人而异，在减量或加量后仍应每1～2周监测血红蛋白及红细胞压积。
四、慢性肾功能衰竭的中医辨证施治表 表：115
辨证 分型
临床表现
治疗原则
常用方剂
临证加减
脾肾阳虚
倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸腿软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰不发冷，舌淡有齿痕，脉沉弱。
温阳健脾
益气利水
香砂六君子汤和实皮饮加减
纳呆食少加山楂、麦芽；阳虚加桂枝、附子；易于外感加党参、防风、白术。
脾肾气阴两虚
面色无华，气短乏力，腰膝痠软，皮肤干燥，口干唇燥，饮水量少，或手足心热，或手足不温，大便失调，小便量少，或夜尿清长，舌方有齿痕，脉沉细。
益气养阴
参芪地黄汤加减
脾气虚加香砂六君子；肾气虚加济生肾气丸；胃阴不足加玉女煎；烦热盗汗加知柏地黄丸；气阴两虚加生脉饮。
肝肾阴虚
头痛眩晕，口舌干燥，口渴喜冷饮，五心烦热，全身乏力，腰膝痠软，大便干结，尿少色黄，舌红无苔，脉沉细或弦细。
滋补肝肾
六味地黄汤加减
遗精盗汗加煅龙骨、煅牡蛎；肝阳上亢加龙胆草、双钩藤；口干舌燥加麦冬、黄连、乌梅。
肝阳化风
头痛眩晕，手足震颤，腰膝痠软，耳聋耳鸣，小便黄赤，大便秘结，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数。
平肝潜阳
熄风镇惊
天麻钩藤饮加减
肾阴不足加龟板、鳖甲；肝阴不足加枸杞子，菊花；抽搐加全蝎、僵蚕。
水湿内停
肢体浮肿，小便不利，或腹大痞满，身体困重，舌淡苔胖，脉沉细。
利水化湿
五皮饮加减
脾气虚，便溏加参苓白术散；水肿加冬瓜皮，车前子；纳少腹胀加厚扑。
湿浊困阻
身重困倦，恶心呕吐，纳差腹胀，关节肌肉酸痛，舌苔黄腻，脉濡。
燥湿化痰和胃止呕
温胆汤加减
湿浊蒙蔽心包，神志不清加菖蒲、郁金、远志；浊邪犯胃加吴茱萸汤。
湿热蕴结
身热不扬，口渴不欲多饮，大便泄泻，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数。
清热利湿宣畅气机
三仁汤加减
小便林沥涩痛加八正散；大便干结加大黄、瓜蒌仁。
五、补充临床医嘱
1． 高血钾的预防原则 ①改善消除引起高钾血症的因素；②停止使用含钾量较高的药物（如大剂量青霉素钾盐、中药金钱草、夏枯草、牛膝、木通等）及其他物品（咖啡、茶叶、蘑菇、榨菜、巧克力、冬菜、马铃薯、香菜、橘子、香蕉等）。③禁用血库存放5天以上的血液，据有资料关报道储藏5～8天的库存血血含钾离子高达16mmol／L;储藏10日以上的可高达22mm0l／L.④彻底清除坏死组织和血肿。⑤纠正酸中毒：因酸中毒可促使钾离子从细胞内转移向细胞外。⑥防止感染，因感染和发热可使体内分解代谢亢进，使血钾进一步增高。⑦防止血管内凝血：因红细胞破坏时由大量钾离子逸出；⑧供给足够热能，以降低蛋白质的分解，减少钾离子的释放。
2． 高钾血症的处理 慢性肾衰的病人，出现高钾血症应积极处理，当血钾高于5.5mmol／L，可先用内科办法进行处理，可使用10％葡萄糖酸钙10～15毫升静脉注射，或用5％碳酸氢钠100～200毫升，静脉点滴，以提高血pH值，使钾从细胞外液转移到细胞内，同时可增加细胞外液而稀释血钾浓度，使血钾降低。或用胰岛素15单位加20％葡萄糖300毫升，于40分钟内静脉点滴完毕，每日1～2次。
3． 治疗高钾血症的补充办法 ①灌肠排钾法：西药灌肠，用聚苯乙烯磺酸钠树脂30克，加入25％山梨醇200毫升中，高位保留灌肠（保留30～60分钟）每日1～2次，大量使用聚苯乙烯磺酸树脂时可引起钠潴留，进而诱发左心衰竭，如改用钙盐树脂则可防止钠潴留。中药，中药灌肠可促使毒素从肠道排出，不但降低钾离子还可以降低尿素氮和肌酐，根据临床特点，应辨证应用中药灌肠透析法，若临床症状以阳虚为主的可选用大黄30克、蒲公英30克、附子10克、牡蛎30克；若见有血便和血尿的用地楡炭30克、棕榈炭30克、槐花炭30克、大黄30克以凉血止血。水煎200毫升，每日高位灌肠1次。②利尿排钾法，应用速尿、利尿酸钠、双氢克尿塞均有利尿作用，但有的病人对排钾利尿剂无反应，因此利尿效果不佳。③透析排钾法，上述实施不能控制高钾血症时，可采用透析排钾法。其中以血液透析最好，每小时排钾达到50mmol；腹膜透析排钾浓度相当于血液血内钾浓度的70％～80％，如果透析引流好，每小时可透析出钾15mmol。
4． 高磷血症的处理 高磷血症无特殊治疗方法，主要从预防着手，如补充足够的热量，减少蛋白质的分解代谢，停用含磷食物（如鸡、鱼、猪肝、杏仁等）及药物，可以口服氢氧化铝凝胶20毫升，每日4次，以减轻肠道对磷的吸收。
5． 低钙血症 对单纯低钙者，给予常规剂量的葡萄糖酸钙或氯化钙即可；对低钙伴有高血钾症者，则应用大剂量的钙剂（24小时内可给预10％葡萄糖酸钙溶液100毫升或5％氯化钙溶液60毫升，静脉点滴。
6． 高镁血症的处理 钙离子有拮抗镁离子的作用，可用10％葡萄糖酸钙10～20毫升，缓慢静脉注射，必要时可重复数次。
7． 低氯血症 低氯血症常与低钠血症并存，一般不做特出处理。当低氯血症伴有酸中毒时，可用2％氯化铵溶液100～200毫升，静脉点滴。
8． 纠正代谢性酸中毒 使用碱性药物纠正慢性肾衰引起的代谢性酸中毒的效果常不持久，而且碱性药物应过量还可诱发水中毒，纠正此类酸中毒的根本措施在于减少蛋白质的分解。如二氧化碳结合力>13.5mmol／L,并且无明显的酸中毒症状者，不必给预碱性药物；若二氧化碳结合力<13.5mmol／L或血pH值在6.8～7.0，且有明显酸中毒及高钾血症症状者，可用5％碳酸氢钠100～200毫升或11.2％乳酸钠溶液60～100毫升（如心功能不佳，显著浮肿，或血压高而不宜输入过多钠盐者，则用7.28％三羟甲基氨基甲烷100～200毫升，静脉点滴。必要时可重复应用，将二氧化碳结合力纠正至16.9mmol/L即可，不必纠正至正常水平，酸中毒纠正后可发生低钙抽搐，可静脉给予钙剂加以预防。
9． 氮质血症的处理 ①减少蛋白质的分解，通过饮食疗法应用高热量、低蛋白饮食可维持机体的正常代谢，抑制体内旺盛的分解代谢，减少非蛋白氮、血钾及酮体的生成，促进组织细胞的修复，以维持氮平衡。②合理应用氨基酸（EAA），EAA可以使蛋白质的合成增加，在体内合成蛋白质过程中使氮代谢消耗，从而降低尿素氮；EAA加低蛋白饮食，可减少磷的摄入，在蛋白质的合成过程中可使细胞外的磷转入细胞内，从而纠正高磷血症和减少甲状旁腺激素的分泌，使肾小管间质钙的沉积减少，延缓肾功能进一步破坏的速度；EAA加低蛋白饮食，可使总氮量摄入减少，从而减轻肾小球滤过负荷，使肾单位的破坏速度减慢，临床常用肾必安或支链氨基酸溶液125～250毫升，静脉点滴。③促进蛋白质的合成，可用苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮25～50毫克，肌肉注射，每周2～3次。因该类药物连续注射4周后，可产生药物“逸脱现象”而失效，所以使用时间不宜过长。④增加非蛋白氮的排除，一是中药灌肠透析法，可参照一前所述。
10． 促进肾脏细胞的修复 可用辅酶A100单位、三磷酸腺苷40毫克、加入10％葡萄糖溶液250毫升～500毫升中，静脉点滴，每日一次，连用2～3周，以促进糖、蛋白质及脂肪的代谢，从而促进肾脏细胞的修复，加速肾脏功能的修复。
11． 对症处理 恶心、呕吐者可用冬眠灵25～50毫克，肌肉注射，每日2～3次；或胃复安10毫克～20毫克，肌肉注射，每日2～3次；必要时禁食或行胃肠减压。对一般腹泻者不必处理，但腹泻严重者，可以给予鸦片酊2毫升～5毫升，口服，每日2～3次。
12． 代替疗法 代替疗法主要包括维持血液透析、腹膜透析及肾移植。血液透析和腹膜透析治疗慢性肾衰的目的：一是延缓病人生命力；二是有可逆性加重因素的慢性肾衰，透析可以帮助病人度过危险期；三是肾移植及肾移植后急慢性排斥反应或肾移植失败后的保证措施。
透析的时机目前尚无统一标准，目前受我国医疗及经济条件的限制，多数透析较晚，影响了透析疗效，但过早的应用透析疗法，会使患者过早地依赖机器生存，而且费用昂贵。目前主张肌酐清除率（Ccr）为10ml/min左右开始透析治疗，但不同的原发病有所区别，如糖尿病肾病的患者要求更早的透析。一般来说，饮食疗法、药物疗法、直肠透析疗法无效，肾功能继续发展，每日尿量<1000毫升者，可参考以下指标考虑透析治疗：
① 尿素氮（BUN）≥28.6mmol／L；
② 血肌酐（SCR）≥707.2umol/L；
③ 高血钾症，血钾≥6.5mmol／L；
④ 代谢性酸中毒，二氧化碳结合力≥10mmol／L；
⑤ 有明显尿毒症症状；
⑥ 有水钠潴留（浮肿、血压升高、高血容量性心力衰竭的征兆）；
⑦ 并发贫血（血球容积<15％）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、尿毒症脑病等。
六、疗效判定标准
【好转标准】
1．尿毒症之症状（如呕吐、消化道出血、高血压、心力衰竭、心包炎、精神症状等）减轻或解除。
2． 血尿素氮、肌酐有所下降
3．代谢性酸中毒、水与电解质紊乱基本纠正。
七、慢性肾功能不全的护理
1．一般护理
（1） 提供舒适安静的环境，尽量满足病人的生活习惯。
（2） 科学地安排治疗、抽血及护理时间，避免干扰病人休息。
（3） 指导病人午后限制水分的摄入，睡前泡脚，保证睡眠时间。
（4） 绝对卧床休息，病人烦躁不安时，应有专人护理，用床挡，以防坠床或其他意外。有抽搐时应防止咬破舌头。
（5） 准确记录出入量 24小时尿量少于50毫升者称尿闭，应速通知医师处理。呕吐频繁的，注意脱水征，除随时给葡萄糖水、盐水以外，应及时通知医师，按医嘱补液。但应滴注缓慢，以免引起心力衰竭。
（6） 帮助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。
（7） 常用药物和常用物品放在病人容易取的位置。
（8） 保持病人床单位及衣服清洁。
（9） 病人外出要有专人陪护，不能行动或行动不变的要座轮椅。
（10）按时巡视病房及时接应红灯。
2．水肿的护理
（1）当有浮肿时，护士应指导病人穿纯棉舒适的内衣。
（2）指导病人保证皮肤的完整性，发现皮肤损伤应早期治疗。
（3）当病人使用加热和制冷的设备时，指导病人注意使用事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。
（4） 皮肤瘙痒者，要指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。
（5） 剪短指甲，以防治抓破皮肤，并注意防治褥疮
3．口腔及皮肤护理
（1）病人的代谢产物积累过多时，由呼吸及皮肤排泄，呼吸有臭味，皮肤瘙痒，影响食欲和休息，每天应用朵贝尔液在饭前、晨起、睡前漱口。
（2）口腔糜烂时用1%龙胆紫涂局部。皮肤应保持清洁，每天用热水擦洗，不用酒精和肥皂。
4．昏迷护理
（1）病人应安排在便于观察、抢救的房间；躁动的病人应实施保护措施；病人取侧卧或仰卧位，放平头部，偏向一侧；有假牙者应取下；密切观察意识和瞳孔的变化，观察血压、脉搏、呼吸的改变，详细记录。
（2）定时协助病人翻身、扣击背部以助排痰，呼吸道分泌物增多不易咳出时，及时吸痰，以免防止窒息。如有舌后坠宜用舌钳将舌拉出，保持呼吸道通畅。缺氧时，及时吸氧；必要时行气管插管或气管切开术。
（3）加强皮肤护理，每日用酒精按摩压挤部位2～3次，尤其是骨骼突起部位，必要时可用棉垫和海绵垫、气圈等保护。每2小时帮病人翻身一次，动作轻柔，切勿拖、拉、推、以免擦伤受压部位皮肤；保持床单位整洁、干燥、柔软、防止褥疮发生。
（4）出现尿潴溜者可采取导尿术，留置尿管者按留置尿管护理；尿失禁时，及时更换床单，以免尿液侵蚀皮肤，严密观察尿量，详细记录。大便失禁时，可在橡皮单上垫上数层卫生纸或尿布等，平整铺于病人臀部下，并及时更换保持皮肤清洁。对便秘者，可给灌肠或遵医嘱给予缓泻剂。详细记录出量。
（6） 昏迷病人吞咽困难者予以鼻饲流质，有条件时，可采取高营养液静脉灌注。
（7） 室内备好急救药品、器械，做好抢救的准备工作。及时留取各项标本。
5．急性左心衰的护理
（1）密切观察病情变化。
（2）控制摄入量和输液的速度。
（3）准备好急救药品和物品。
（4）出现呼吸困难，不能平卧，咳嗽，汗出，烦躁不安；脉搏心率增快，满肺湿性罗音咯粉色泡沫样痰时，应立即将病人平卧，双腿置于床沿下，以减少回心血流量，减轻心脏负担。
立即给氧4～6L/min。
（6）含服心痛定10毫克或硝酸甘油0.5毫克，以将血压和减轻心脏负担。
（7） 遵医嘱使用扩血管药物，并根据血压高低来调节速度。
（8） 有条件进行心电监护。
（9） 立即联系血液透析。
6．饮食护理
1)饮食以淀粉为主保证热量充足。
2)蛋白质摄入以高生物效价的优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等，以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升。
3)低钠、低磷、高钙饮食。
4)控制植物蛋白的摄入，如豆制品、杏仁露等。
5)进食易消化、含粗纤维少的食物，少用油煎炸的食物。根据病情控制蛋白质摄入量。选用优质动物蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽量减少植物蛋白的摄入，如豆类、米、面粉等。主食可用麦淀粉。进食含碳水化合物高的食物，如粉皮、蔗糖、蜂蜜、凉粉、藕粉等。同时注意各种维生素的补充。钠、钾、磷的控制根据病情决定。
6)不能进食者遵医嘱静脉补充营养。
7．血液透析护理
1) 全面了解病人情况，注意心、肝、肾、功能状态，体内代谢紊乱程度，血压、贫血、感染和出凝血情况等。
2) 向病人和家属解释血液透析的疗效，副作用及透析期间配合治疗的重要性。
3) 根据病人尿量、体重、水肿、高血压的程度及心功能状态和血液生化指标等，选择透析机，透析方法、透析时间、超滤量和透析液的成分。
4) 动静脉内瘘穿刺应一次成功，穿刺失败可形成血肿，勿在同一部位反复穿刺，否则可呈动脉瘤样扩张或形成狭窄。
5) 在透析过程中密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志等，每小时测定1次，危重病人每15～30分钟测定一次。
6) 严密观察透析机运转情况，管道是否畅通，有无透析反应，血液有无分层，血液颜色是否发黑，静脉压以及漏血监视器有无漏血报警等，出现异常及时处理。
7) 透析液温度控制在37℃～38℃，注意温度计有无失灵，以免温度上升引起溶血。
8) 根据病人需要脱水量，准确调整跨膜压。
9) 严格无菌操作，预防感染。
10) 上机前管道冲洗要彻底，以防发生致热源反应。
8．腹膜透析的护理
1) 保证透析液的质量：使用前检查透析液的生产日期和失效期，保证是否合格，液体有无混浊、沉淀和絮状物等。将合格的透析液置于37℃干燥恒温箱内加热后使用。
2) 严格无菌操作：外接管与腹膜透析液连接时要严格消毒，并用无菌纱布或消毒盒保护连接。国产外接管每周更换一次，进口外接管可连续使用2个月。腹膜插管处每周换药1～2次，分泌物多时每日换药1次。
3) 保持腹膜透析室洁净：室内用具及地面每日按消毒隔离制度擦拭消毒。房间用紫外线灯照射2次，每次30分钟，进行空气消毒。
4) 密切观察病情：准确记录病人体温、脉搏、血压、体重及灌入、排出的透析液量，观察透出液的性质，有无混浊、蛋白团等。根据需要将透析液送化验室进行常规检查和细菌、真菌培养。同时观察病人水、电解质平衡情况，如体重增加、明显水肿、血压升高，可能是脱水量不足。如果体重下降、乏力、低血压，应晶体脱水过多，应及时报告医师，积极处理。
5) 透析道的护理：避免用力牵拉透析管，防治管道扭曲、死折。出现外接管漏液或脱落时，需重新更换。发生透析管堵塞或引流不畅时，应根据临床表现判断原因。有透析管移位、飘浮、扭曲，可嘱咐病人起床活动，腹部按摩。管腔被纤维蛋白堵塞，可用1％肝素盐水或注射生理盐水加压冲洗。发生大网膜包裹可在灌注透析液时加压，切勿回抽。若上述措施无效，应与医师联系，考虑更换透析管。
6) 观察腹膜炎并发症：注意病人有无发热、腹痛、恶心及透析液混浊，如有上述情况应及时行透析液培养和生化常规检查，先用等渗透析液冲洗，通知医师应用抗生素。
7) 做好家庭透析指导，院前教会病人或家属熟练掌握更换透析液的技术操作及物品的消毒方法。交代家庭透析的注意事项，包括透析环境、透析次数、生活起居、饮食管理、劳逸活动等。有条件时定期进行家庭随访或嘱病人到医院复查。家庭护理应根据肾功能采用合理饮食。正确用药及观察副作用。注意保暖，防止受凉，预防继发感染。注意劳逸结合，增强机体免疫力。定期门诊随访。
8．心理护理
1) 向病人讲述本疾病的有关常识，并提供书面材料及真实的信息。
2) 护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。
3) 协助病人自理，可与同种病人进行交流和沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的痛苦。
4) 经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。认真听取患者治疗本病的成功经验。
5) 指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到人间的爱心和生存价值。
