中医药治疗糖尿病临床研究进展

北京中医药大学博士研究生，北京100029 王耀献　原爱红　赵　雁　导师：吕仁和 　　近年来，中医对糖尿病的认识已突破传统“阴虚燥热”之说，出现了许多新观点，如气阴两虚论［1］、气虚论［2］、脾胃论［3］、肾虚论［4］、肝郁论［5］、血瘀论［6］、痰湿论［7］、毒邪论［9］等，极大地促进了糖尿病中医治疗学的发展。兹将本病的临床研究进展综述如下。 　　1 辨证论治研究 　　中医辨治消渴的传统方法是以上、中、下三消划分为纲要的辨证治的体系，如全国高等医药院校教材《中医内科学》即是如此。但许多学者在临床实践中发现，单纯依据“三消”论治方法治疗，难取得满意疗效。因此，相继提出了许多新的辨证分型方案。 　　1．1　从气因阴阳分型论治 　　祝谌予将糖尿病分为四型，即阴虚型、气阴两虚型、阴阳两虚型、血瘀型。气阴两虚型以降糖方（玄参、生地、麦冬、党参、五味子、茯苓、牡蛎、苍术、黄芪、葛根、山药、丹参）为主；阴虚型以一贯煎为主方；阴阳两虚型以桂附八味丸为主方；血瘀型以抗自身免疫I号方（木香、当归、益母草、赤白芍、川芎）为主方，疗效满意［9］。郭庆贺用系列中药治疗Ⅱ型糖尿病3000例，气阴两虚型用降糖合剂Ⅰ号（太子参、山药、茯苓、山萸肉、枸杞、黄芪、白术、甘草）；阴虚化热型用降糖Ⅱ号（石膏、知母、麦冬、生地、山栀、黄连、龙胆草、山药）；阴虚型用降糖Ⅲ号（山药、黄柏、知母、五味子、龟版、桑螵蛸）；气阴两虚兼瘀型用降糖Ⅳ号（即降糖Ⅰ号加丹参25g，赤芍15g）；阴阳两虚型用降糖Ⅴ号（党参、白术、茯苓、甘草、龟版、山萸肉、枸杞子、鸡内金、黄芪、附子、牛子）［10］。崔星来等按三型论治，阴虚型用北沙参、葛根、山药、天花粉、麦冬、生地黄、茯苓、玄参、当归、杞子；气阴两虚用黄芪、葛根、山药、炒白术、麦冬、枸杞子、沙参、党参、黄精；阴阳两虚用西洋参、制附子、麦冬、山萸肉、丹皮、泽泻、生熟地、山药、茯苓、仙茅、仙灵脾［11］。杨友鹤仅分阴阳两型，阳证用人参白虎汤合小柴胡汤加减，阴证用八味地黄汤加减［12］。综合各家报道，这种分型主要模式是阴虚型→气阴两虚型→阴阳两虚型。其中气阴两虚型占主导地位，约占总数40％～60％。 　　1．2　以主要发病脏腑分型论治 　　针对每个脏腑在糖尿病发病学中地位不同，辨证治疗亦有侧重。郑庆瑞等以肝为主要发病脏腑，从肝论治。肝郁化火、燥热伤肺型，治宜清肝泻火、润肺止渴；肝郁乘脾。脾失健运型，治宜疏肝解郁、健脾和中；肝火犯胃型，治宜清泻肝胃之火、养阴保津；肝肾阴亏型，治宜滋肝潜阳、固肾养阴［5］。巩如伦等则认为脾为发病根本之脏，以脾虚为辨证关键。脾虚肝郁型，治以健脾益气、舒肝解郁，方用双解降糖精Ⅰ号（白参、郁金、黄精、夜交藤、桑白皮、白芍、珍珠母）；脾虚湿滞型，治以健脾化湿，方用双解降糖精Ⅱ号（白参、黄精、黄芪、苍术、茯苓、泽泻、夜交藤、洋藿叶）；脾虚瘀滞型，治以健脾除滞、活血化瘀，方用双解降糖精Ⅲ号（白参、黄精、黄芪、夜交藤、丹参、丹皮、虎杖、泽兰）［13］。高彦彬强调糖糖尿病虽有肺热、胃燥、肾虚之异，但关键在于肾虚。从肾辨治糖尿病肾病100例，总有效率为72％。肝肾气阴两虚型，治宜滋补肝肾，方用杞菊地黄丸合生脉散加减；脾肾气阳两虚型，治宜健脾益肾，方用实脾饮加减；心肾气阳两虚型，治宜益气养心、温肾利水，方用生脉散合金匮肾气丸、葶苈大枣泻肺汤加减［14］。 　　1．3　以主要病邪分型论治 　　在糖尿病发展过程中，病邪是一个不可忽视的因素，有时甚至占主导地位，既能促使糖尿病的发生，又可加速其恶化。乔玉秋等认为痰浊是主要致病机制，主张从痰分型论治。痰浊中阻，治宜燥湿祛痰，方用半夏白术天麻汤加减；痰热内蕴，治宜清热化痰，方用黄连温胆汤加减；气虚痰阻经络，治以益气化痰、活血通络，方选参芪温胆汤加减［15］。张亚洲注重糖尿病湿热病机，分为湿热上蒸证、湿热壅肺证、湿热阻胃证、肝胆湿热证、湿热下注证、湿热蕴肾证、湿热成疮证、湿热阻络证、大肠湿热证、湿热蒙窍证［16］。对于糖尿病来说，正虚为本，病邪为标。因此，以主要病邪分型论治方法只适于标盛标急情况。 　　1．4　分期辨证论治 　　糖尿病病程长，合并症多，病情复杂。为探索其准确的发展变化规律，就必须对病情分阶段分层次地深入研究。吕仁和近30年来治疗885例糖尿病患者，将本病分为5期16种证候进行治疗，结果临床缓解100例，占12．5％；显效320例，占40％；有效335例，占44．4％；无效25例，占3．1％。5期16候包括：①阴虚期：即临床前期，含阴虚阳亢、阴虚肝旺两种证候；②阴虚化热期：即临床期，含胃肠结热、肝郁化热、脾虚湿热、肺热化毒四种证候；③气阴两伤期：即合并症早期，含燥热不除、肾气阴伤，气阴两伤、经脉失养，气阴两伤、损及脾肺，气阴两伤、损伤心脾，气阴两伤、湿浊中阻，气阴两伤、肝郁血瘀等六种证候；④阴阳气伤期：即合并症中期，含阴阳气伤、痰气瘀阻，阴阳气伤、宗筋失养，阴阳气伤、筋肌失养，阴阳气伤、胃肠失养四种证候；⑤阴阳气衰期：即合并症晚期［17］。这种分期分型论治方法，较客观地揭示了糖尿病的证治规律，值得进一步验证、修改和推广。 　　2 治法研究 　　随着中医对糖尿病认识的不断深入，治疗方法发生了很大变化。具有代表性的治法有益气养阴法、健脾益气法、调补肾元法、调治肝木法、活血化瘀法等。 　　2．1　益气养阴法　是近年来应用最为广泛的治法。认为消渴病久，阴损及气，而致气阴两虚，故治以益气养阴为主。郭赛珊等以益气养阴法治疗60例气阴两虚型糖尿病，方用降糖中药片（太子参、生黄芪、知母、当归等16味中药）。对照组30例服玉泉片。结果治疗组和对照组空腹血糖分别显效16例和3例，午餐后2h血糖显效12例和3例，治疗组甘油三酯、血浆粘度等均有显著下降（P＜0．05～0．001）［18］。 　　2．2　健脾益气法　认为脾虚为本病的主要病机，主张从脾论治。祝谌予常用黄芪配山药治疗糖尿病即取其健脾益气之效。钱秋海拟定健脾饮（黄芪、白术、山药、黄精、丹参等）治疗糖尿病59例，有效34例，有效18例，无效7例［19］。 　　2．3　调补肾元法　认为消渴病之本在肾，当以治肾为要。吴仕九等运用滋肾蓉精丸（黄精、肉苁蓉、制首乌、金樱子、怀山药、赤芍、山楂等）治疗肾虚型糖尿病170例，总有效率87．1％［20］。 　　2．4　调治肝木法　近年来从肝论治方法勃然兴起，认为肝与糖尿病发生发展密切相关。以龙胆泻肝丸［21］、逍遥丸［22］、四逆散［23］等治疗糖尿病或并发症取效的报道屡见不鲜。 　　2．5　活血化瘀法　是近年来中医药治疗糖尿病的热点。祝谌予独辟新径，首创活血降糖之先例，用“调气活血方”、“活血降糖方”等辨治糖尿病多获良效。并指出血瘀为本病之标，应在辨证的基础上以治本为主，活血化瘀治标为辅或标本兼重。但活血化瘀法要贯穿治疗的始终。即便瘀血症不明显，也应防患于未然［24］。李振中等认为，活血化瘀在糖尿病瘀滞所致并发症的治疗及抢救中，对提高疗效、减少伤残、降低死亡率，有着重要作用［25］。 　　3 固定方药研究 　　辨证治疗糖尿病的疗效较好，但分型繁琐，缺乏客观量化指标，应用时难以驾驭，且汤剂长期服用不易坚持。因此，不少学者根据临床经验，自拟中药复方或运用古方治疗糖尿病，试图摸索出有效固定方剂。姜生坤自拟生脉腥甘汤（沙参、玉竹、麦冬、五味子、生石膏、生地、知母、花粉、乌梅、山萸肉、桑螵蛸、黄连、生黄芪）并辅以蚕蛹30g煎汤代茶，治疗糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型63例，平均服药31～98剂，总有效率100％［26］。张万能对50例Ⅱ型糖尿病用猪胰蛇蜗散［猪胰15g，水蛇、蜗牛、地龙各5g研末（此为一次量）］于饭前半小时用黄芪30g，柿树叶30g煎汤送服，结果临床治愈8例，显效26例，总有效率98％［27］。张鸿恩等将糖尿病分为三型：阴虚热盛、气阴两虚和阴阳两虚型，运用降糖甲片（生黄芪、生地、太子参、黄精、天花粉等）治疗成人的糖尿病，上述三型的有效率分别为6．5％、81．4％、63．3％［28］。林兰等研制的降糖通脉饮，通过对625例糖尿病病人有关指标检则结果表明，能纠正血液流变学异常，降低全血粘度、红细胞压积、血沉、血小板聚集、纤维蛋白原，改善脂代谢，提高胰岛功能，降低血糖并改善临床症状，总有效率为77．28％［29］。雷德培等对消渴降糖片（含黄精、甜菊、蔗鸣、桑椹、天花粉、怀山药、红参）观察总有效率为70％，动物实验证明该药对四氧嘧啶小鼠高血糖模型有明显降血糖作用［30］。张清贤等对373例Ⅱ型糖尿病在原治疗基础上加用参芪降糖片（人参总皂苷、黄芪、天花粉、生地、枸杞子等11味中药）治疗，总有效率达83．16％。实验证明对胰岛素受体机能、应急性高血糖有调节作用［31］。目前报道治疗糖尿病的固定方剂较多，如何筛选出高效药方乃是今后临床研究的重要课题。 　　4 单方、验方与食疗 　　近年发现一些单、验方和食物疗法具有很好的降糖作用，简便易行，弥补了汤剂的不足。总结10年来资料，用于治疗糖尿病的单味药有：黄芪、人参、女贞子、麦冬、玉竹、苍术、黄连、三七、夏枯草、月见草、仙鹤草、地骨皮、虎杖、葛根、山药、薏苡仁、玉米须、灵芝、竹节草、三白草、苦荞麦、翻石榴、绞股蓝、昆布、荔枝核、僵蚕、蚕蛹、蛤蚧、马齿苋、亚腰葫芦、椿龟根等。用于食疗者有：苦瓜、冬瓜、南瓜、萝卜、大蒜、洋葱、芸豆、香菇、磨菇、菠菜、鳖肉、黄鳝、海参、猪胰、胡桃、河北鸭梨、麦麸与麦粉混合品、雀麦、含木糖醇食品（山楂制品）、魔芋食品等。如钟志贵以海参为主治疗糖尿病见效［32］。王峰等用苦瓜皂甙治疗46例Ⅱ型糖尿病，显效21例，有效15例，总有效率78．3％［33］。李先荣等用黄芪多糖冲剂治疗Ⅱ型糖尿病38例，有效率明显高于消渴丸对照组。药效学研究表明，黄芪多糖可使葡萄糖负荷后小鼠的血糖水平下降，能明显对抗肾上腺素引起的小鼠血糖升高反应，能提高动物血中cAMP的含量，并具良好的“适应原”样作用［34］。与复方研究一样，加强对单味药降糖作用的研究非常必要，将促进高效抗糖尿病新药的研制。 　　5 存在问题 　　从以上资料看出，糖尿病中医临床研究具有广阔前景和希望。但存在着许多问题：①文献报道疗效普遍较好，可重复性较差。故强调科学、准确、客观地评价中医临床资料，是积累经验、提高疗效的关键。②临床辨证治疗缺乏规范化，辨证分型混乱，治法上诸法并立、诸方并提，疗效判定标准不统一。近年来越来越多的学者意识到建立统一的辨证分型和疗效评定标准已成为中医学术发展的需要。消渴病（糖尿病）专业委员会已于1992年制订出《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》，尚需各地大宗病例的临床扩大验证，经进一步修改充实、鉴定推广，将会对糖尿病的规范化研究起到推动作用。③科研设计欠严密。从收集到的资料看，许多科研设计方案不够严密，多数没有随机对照，很难选出一个比较公认的重复性较好的治疗方案。今后临床研究既应突出中医特色，又要严格科研设计，遵循随机化原则，设置合理的对照组，并尽可能地利用现代科研手段，以期阐明中医药治疗本病的机理，研制出高效低毒抗糖尿病新药。