【原创】全科医生如何及早识别抑郁症？

尹玉诗

前一星期参加了一期“抑郁症治疗新进展培训班”，收获颇大，想在此和全科医生交流一下。由于我不是精神科医生，再加上水平有限，肯定有不对的地方，请大家批评。         ㈠抑郁症是怎麽一回事呢？             如果一个一般情况看起来还不错的病人三番五次的诉说全身上下都有病，或者她表述症状的严重程度与体征或辅助检查结果相距甚远，那麽你就要联想到“抑郁症”这种病了。             抑郁症最常见的临床表现不是精神症状而是各个系统的躯体症状：神经系统（乏力、肌肉发僵、持续疼痛、睡眠障碍），消化系统（食欲减退、腹胀、上腹或季肋部疼痛、大便改变），心血管系统（心慌、胸痛、背痛、压迫感、血压波动），呼吸系统（胸闷、憋气、气短、叹气、喜长吸气），内分泌系统......正因为如此，75％左右的病人并不认为自己的躯体症状就是抑郁症的表现，而辗转于综合医院的各个科室寻找“病因”。也就是说，你以前诊断的“神经衰弱”、“心脏神经官能症”、“非溃疡性消化不良”、“慢性前列腺炎”......有一大部分可能就是抑郁症。            某专家被他治疗很长时间的“慢性前列腺炎”患者刺死后，我们愤怒之余，也要问“专家有没有想过病人的抑郁症呢？”......所以我们每位临床医生就是保护自己也要熟悉“抑郁症”。             ㈡什麽是抑郁和抑郁症？             我没有见到准确的定义。抑郁是一种特殊的心境状态，以低沉、灰暗的情感基调为主，可以从轻度的心情烦闷、消沉、郁郁寡欢、状态不佳、心烦意乱、苦恼到悲观、绝望、自杀等，实质上是机体生命功能的抑制状态。             抑郁症是在包括遗传因素在内的多种因素及精神负担的共同作用下，出现的伴或不伴大脑器质性损害的，以大脑神经递质紊乱为主的，表现为抑郁状态或伴有多系统躯体症状的疾病。             ㈢抑郁症的流行病学             抑郁症在我国的发病率为3％——5％，已有多于2600万人患病，有人戏称抑郁症为“心灵感冒”，说明其发病的普遍。而在自杀者中约50％——70％是由抑郁症造成的，所以抑郁症患者又被称为“世界上最痛苦的人”。              在基层综合性医院抑郁症的识别率还不到五分之一，只有不到十分之一的病人在接受正规的药物治疗，而抑郁症状持续的时间长短和临床治愈率（或好转率）成反比，和复发率（或复燃率）成正比。所以我们治疗抑郁症要象对“肺结核病”一样：早诊断、早治疗、足量用药、足够疗程、联合心理疗法，这是精神病学专家近期的共识。              ㈣抑郁症的症状及诊断              抑郁症实际上已经构成了系统性的障碍。              ⒈心境、情趣：是持续的、深切的、痛苦的和正常人心境波动不一样的、甚至痛不欲生的感觉。               2.思维和认知：A.对过去：怀疑、后悔、自责、自恼；B.对现在：无用、拖累感、自我贬低；C.对将来：受难、崩溃、疾病、死亡。               3.精神和运动：反应变慢、思维迟钝、注意障碍、记忆减退、学习困难、能力下降、假性痴呆。               4.器官和脏器上：很多种或很广泛的躯体症状（前已述）。               有人把抑郁症的症状归纳为六个没有，很容易记：没有乐趣、没有办法、没有能力、没有动力、没有希望、没有意义。               抑郁症诊断上并不难：具有抑郁和/或躯体症状，排除各系统疾病和继发性抑郁即可。还有多种抑郁量表供我们定性或定量诊断抑郁症。               ㈤抑郁症的治疗               研究比较清楚的是中枢神经递质去甲肾上腺素（NE）和5羟色胺（5-HT）。药物上从三环类（TCIs）到“五朵金花”（SSRIs)再到双通道再摄取抑制剂（SNRIs)临床有效性上差别不是很大，但后者的安全性（不良反应少、易耐受），依从性（服用方便、容易滴定），效价比等还是新型制剂比较好。药物的选择、剂量、疗程要因病人而已，用药原则前边已述。               治疗上的误解：1.把抑郁症看成现代病，实际上是“古已有之”（林黛玉算一个吧）2.过分强调心理致病的作用，轻视根据病人具体情况。对患有抑郁症的病人不能笼统上认为性格不好，受过刺激，或家庭教育、背景有问题。这些只是问题的一方面或诱发因素之一，而实际上抑郁症的原因很多是生物学上的——生物学因素要占到一半以上，所以要进行药物治疗。3.只重视抑郁症状的治疗而忽视躯体症状的治疗。实际上缓解躯体症状也是治愈抑郁症的一个重要组成部分。4.病人不配合。实际上抗抑郁药物一般在治疗的2——8周方能显效，所以我们必须加强和患者的沟通，向病人和家属解释清楚药物的作用、副作用、效果出现的可能时间等，否则病人不仅没有见到“效果”，反而尝了“不良反应”，无形之中使得抑郁症病人在接受抗抑郁治疗后不能看到康复和治愈的希望，更容易使其坚持不恰当的认识和偏见、消极悲观和绝望。              当然，心理治疗、请专科医师会诊乃至转诊我们要把握好尺度。 完此文我忽然联想到某些宗教的创始人是不是也有抑郁症？或者是有意从心理学上诱导缓解教徒的抑郁症？你看他说：人生下来就有罪（过去），需不断的反悔、赎罪（现在），最后是世界末日的审判（将来）。所以我认为一种信仰或一种宗教也是治疗抑郁症的方法之一，欢迎大家讨论。斑竹有分加，我有花送啊。 晓日 感谢楼主对我们基层医生无私的奉献，使我们又多了一条诊病思路。由于现代社会竞争、工作量大、特别那些家庭不睦、思想悲观负担重的妇女以这病那痛又查不出阳性体征的应属抑郁吧？但请楼主能拟出几个治疗方案给我们参祥。建议得益的均为楼主送上一朵鲜花以表谢意！谢谢楼主尹玉诗！！