四逆汤加减案

张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。近1年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近1月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。既往有高血压病史20余年。1周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。

证属阳气虚馁，寒饮内停。

治以温振阳气、温化寒饮为法。方用四逆汤加减。

处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，猪苓10克。7剂，水冲服。

12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6克，7剂，水冲服。

12月24日三诊：诸证俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。

12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5克，7剂，水冲服。药后无不适，停药。

按：

本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。

本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。