少阴阳虚, 水液失调是基本病机 陈老认为真武汤证的基本病机就是少阴肾阳虚，水液失调。肾脏受病，则见小便不利，腰酸腿软，生殖障碍等。肾病及脾，火不暖土，则腹中冷痛、吐泻交作等。肾病及肝，筋膜有失温煦，则肌肉瞤动、头目眩晕等。肾病及心，血运迟缓，则心悸怔忡、神志异常等。肾病及肺，表卫不固，则自汗、畏寒惧冷或发热、风丹瘾疹等。发热可因表热之邪，也可因水郁发热，陈老年轻时家中粮食匮乏，每以冰糕充饥，损伤阳气，每患感冒常流清涕，时有发热，少壮之时服桂枝汤覆杯而愈，年迈体弱时，少食生冷则甚，服真武汤加黄芪固表方能获效，后在临床实践中，凡辨阳虚外感之证，多以真武汤加减。肾阳虚损可由本脏导致，也可由他脏损伤，正如张景岳谓“五脏之伤，穷必及肾”。一旦机体阳气亏损，必然会导致水液失调，可能出现阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。 舌体淡胖有齿痕是辨治要点 陈老指出，舌体淡胖有齿痕是真武汤的主要辨证依据。舌体胖大，舌体长期抵齿即会产生齿痕。舌淡胖有齿痕说明阳虚不能化气，水湿阻滞少阳三焦，所以陈老反复强调舌有齿痕是舌体胖大指征，舌体胖大是水湿壅滞指征，舌质淡嫩苔白滑是阳虚指征。此外，临床上还会有舌苔黄的真武汤舌象，即因阳气阻滞郁结，郁而化热则舌苔黄，温阳行水后水液流通，反而舌苔变淡恢复正常。一般少阴阳虚多见脉沉迟弱，但脉弦则为有饮，也可用真武汤。故陈老认为真武汤方证脉无定体，苔无常色。尤其在一些疑难怪病中，很多症状错综复杂，甚至有相反的表象， 把握好舌象，对推求病变本质十分重要。 组方以恢复脏腑功能体现治病求本 陈老在真武汤的基础上常加减化合成方，如青龙真武汤，砂半真武汤，麻辛真武汤，芎归真武汤等，或从脾肾，或从气血，至晚年创立五通汤，更是扩大了真武汤的临床应用。方中附片用量15-60g不等，陈老谓附片为当用则用，轻重随证，不必图火神之名而过用，亦不可畏其毒性而不用。附片煎煮时间，或为40min，或为1ｈ，因人而异，煮至不麻口为度。 医案举隅 咳喘案 李某，女，35岁，初诊：咳嗽喘急15d，加重2d。Ｘ线胸片提示:心脏增大。彩色超声心动图诊断为:风湿性心脏病。刻诊:面色萎暗，咳喘不得平卧，下肢浮肿，小便不利，平素易感冒，舌淡胖苔薄白，脉结代。处方一:真武汤合防己黄芪汤加减。茯苓15g，芍药12g，白术12g，生姜9g，制附片30g（先煎)，防己15g， 黄芪20g，葶苈子12g。7剂，水煎服，3次/d，１剂/d。 复诊，药后咳喘、下肢浮肿明显减轻，小便利。处方二:于原方去葶苈子，制附片减为15g，加人参９g，五味子12g，陈皮9g。继服10剂后，诸症基本告愈。 按:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，引起咳喘的原因有外感，也有内伤。患者外感症状虽并不明显，但素体阳虚、卫气不足，体内水液失调之症较著。陈老治疗咳喘少用止咳平喘之品，而是直中病本，运用温阳化气，通调气津之品。方用附片温肾阳以复气化，生姜温胃散水、辛开肺气，茯苓、防己淡渗利水，除湿消肿，黄芪益卫实气，兼可利尿行水，白术健脾除湿，协同黄芪扶正祛邪，葶苈子泻肺平喘，行水消肿，但性情峻猛，应中病即止。后期加入人参补益五脏元气，五味子收纳肺气，陈皮醒脾燥湿，巩固疗效。全方攻兼施，表里兼顾，气津并调，配伍精当。针对咳喘严重，肺病及心之症，如心前区憋闷疼痛，陈老于真武汤中加郁金、降香理气开郁，桂枝通利血脉，泽泻淡渗利水，虚者加入人参补气以助血运，实者增加活血化瘀之品以攻邪。临床辨证，不可一见心脏病变，辄取活血益气之品服用，如西药抗血小板聚集药物、抗凝药物或三粉等。活血太过，耗伤正气，反而加重痰饮水湿。
书籍推荐
联系客服
