糖尿病肾病与经方瓜蒌瞿麦丸
天津中医药大学第二附院 肾内科 杨玉兰 邮编：300150
关键词：糖尿病肾病 瓜蒌瞿麦丸 上燥下寒
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy 简称DN）又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾功能衰竭。DN中医辩证复杂，多为本虚标实，治疗从多方位着手，从而在有效地阻断DN病情的发展、延缓慢性肾衰的进程中发挥了不可低估的作用。我们从肾虚、上燥下寒的角度探讨DN的发病机制，寻找有效的治疗DN方剂。
（一）糖尿病肾病的中医病理机制
糖尿病肾病是糖尿病晚期合并症，中医无糖尿病肾病病名，但对糖尿病肾病的描述早有记载，即它是由消渴病日久而成。常常表现水肿、小便不利、乏力、腰痛、甚或虚劳等。消渴病的基本病理特点是阴虚燥热，他也贯穿糖尿病肾病的始末，并演绎寒热虚实、阴阳错杂的病理状态。但是发展的基本规律是渐趋气阴两虚、阴阳两虚。临床不乏水肿明显，而又口渴多饮等阴阳失调，上燥下寒的表现，《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚瘀体内而成水肿。” 当然夹杂有血瘀、痰浊的病理表现，也是在阴阳两虚，脏腑功能失调的基础上变化而来。
糖尿病肾病口渴的原因无外乎有以下几点：一是阴虚燥热，二是由于阳气虚衰，下焦阴寒内盛，致阴盛于下，阳浮于上，是渴为标，寒为本。因此， 阴虚、阳虚、阴阳两虚，甚至包括血瘀皆可出现口渴表现。水肿是由脾肾两虚，气化失常，水湿内停所致，是由消渴，阴损及阳，脏腑气化功能失常发展而成。《证治准绳》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，故上中下三焦之气有一不化，则不得如决渎之水而出矣。” 因此糖尿病肾病常常是下焦阳虚，上焦有热并存。阳虚寒湿格拒其君相之火，上灼肺金，故而上燥下寒。
（二）瓜蒌瞿麦丸组成及方解
瓜蒌瞿麦丸系张仲景《金匮要略》中方剂，在《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”。主治消渴而又有小便不利的上燥下寒证。上燥：口渴，饮水不止；下寒：腰以下水肿，腹中痛，小便少。
方药组成有：栝蒌根2两、 茯苓、 薯蓣各3两、 附子一枚（炮）、 瞿麦一两。上五味，末之，炼蜜丸梧大，饮服三丸；日三服，不知增至七八丸，以小便利，腹中温为知。功效：温阳益肾，除热生津，方中瓜蒌、山药生津润燥，以治其渴；茯苓、瞿麦渗泄行水，以利小便；炮附子温阳化气，使津液上蒸，水气下行。本方主治“命门火衰，阳虚不化，不能化为气，气化为液，津液不布，阳虚于下，燥热于上是也”。该方寒温并用，通补合施，组方精妙，著名医家冉雪峰曾盛赞此方：“此方清上温下，半通半补，一方两扼其要。”
其他医家对此方的体会有更详尽论述。尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“此下焦阳弱气冷，而气化不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气，观方后云，腹中温为知，可以推矣。其人若渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上。故更以薯蓣、瓜蒌根，除热生津液也，夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非煖不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良法。”
陈修园《金匮要略浅注》曰“此言小便不利。求之膀胱。然膀胱之所以能出者，气化也；气之所以化者，不在膀胱而在肾，故清上焦之热，补中焦之虚，行下焦之水，各药中加附子一味，振作肾气，认为诸药之先锋。”
《金鉴》“小便不利，水蓄于膀胱也。其人若渴，水不化生津液也。以薯蓣、花粉润燥生津，而苦渴自止；以茯苓、瞿麦渗泄利水，而小便自利，更加炮附子宣通阳气，上蒸津液，下行水气，亦肾气丸之变。”
现代医者临证，凡下焦阳弱气冷，证见小便不利之消渴，亦见癃闭及前列腺肥大，及老年尿道综合征等所致小便不利者皆可用之。
（三）讨论
冉雪峰认为该方所治病证，盖虽有水气,是源于消渴发展而至，“气窒津阻,水仃液涸,” 从其症状及病理演变看与现代医学的糖尿病肾病非常相近，糖尿病主症的特点症：在早期，有高糖血证时——口渴——上焦燥热；又有肾病、甚至肾病综合征的表现，蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全——脾肾气虚、脾肾阳虚、阴阳两虚。糖尿病肾病的最终结果为肾阳虚衰。因此用瓜蒌瞿麦丸治疗糖尿病肾病，既能温阳化气、利水消肿，又能滋阴清热，缓解消渴症状，其根本在于针对其主要病机而施治，方中天花粉不仅能解决阴虚燥热造成的消渴，也解决脾肾两虚，气化失常，津液不能上乘造成的口渴。
笔者曾用瓜蒌瞿麦丸治疗糖尿病肾病两例，临床观察指标，一是水肿的减退和尿量的增加；二是口渴症状的解除，血糖的稳定。实践证明，临床得到很好的效果。当然，络脉瘀阻也是糖尿病肾病的重要病机，因此处方上加用了活血化瘀药和益气药。因为温阳药、益气药能增加血液动力，使血流加快，从而了预防糖尿病肾病合并症。
举例如下：患者男性、75岁，糖尿病史二十余年，入院时全身高度水肿，大量蛋白尿，尿少，同时口干欲饮，须每日饮水量两暖壶，明显乏力，食欲差，舌质淡、苔黄厚，少津液，脉沉滑。用瓜蒌瞿麦丸加味，处方如下：天花粉20克、 茯苓15克、 山药12克、炮附子9克（先煎）、 瞿麦12克、黄芪15克、当归12克、葛根12克、生牡蛎30克（先煎）、鬼箭羽9克。配合西药对症治疗，住院十余天，肿消，口渴止，血糖稳定，尿蛋白减少，又住院二十多日，病情明显好转出院。
笔者专注于此方对糖尿病肾病的应用观察。基于理论上相容性，而缺乏循证医学大样本的观察，今后需进一步充实理论研究和临床实践。应该指出临床实践中辨病不等于辨证，在基础治疗同时，配合中医辨证论治治疗糖尿病肾病，对减少尿蛋白，改善肾功能，控制疾病的进展有积极作用。
文献摘要
1、魏聪，《糖尿病肾病中医药治疗展望》 辽宁中医杂志 2005年32卷7期
2、林兰、倪青、黄彦敏 《糖尿病肾病的病因学研究述评.》 医学研究通讯 2000年，29（2）:16
3、李文瑞，《金匮要略汤证论治》 中国科学技术出版社 2000-12-1
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