【以案说医】庄礼兴：从少阳枢机论治带状疱疹后遗神经痛案

▲庄礼兴 广东省名中医，教授，主任医师，博士生导师，香港中文大学客座教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任广州中医药大学第一附属医院岭南针灸康复研究所所长，国家中医药管理局重点专科带头人，全国中医学术流派靳三针疗法传承工作室负责人，中国针灸学会学术流派研究与传承专业委员会常委。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

某患者，男，时年65岁，初诊：2020年8月21日。

患者于2020年2月劳累后出现胸前区潮红斑，未予重视，自觉胸前皮肤灼热，触之疼痛，逐渐出现黄豆大小的丘疱疹，沿左侧肋骨向胸部及背部生长，遂至院皮肤科门诊就诊，诊断为：带状疱疹，治疗上予止痛、营养神经等对症处理，治疗2周后，水疱溃破，结痂，仍遗留局部疼痛，规律至皮肤科门诊就诊，予甲钴胺片（500ug qd）营养神经、卡马西平片（0.1g bid）止痛，疼痛未见明显缓解，并出现加重趋势，今为求进一步治疗，遂至针灸科门诊就诊。

【首诊证候】

症见：患者性情急躁，疼痛沿左胁肋部放射至前胸，后背，呈刺痛感，触之即痛，不能触衣（VAS评分9分），纳可，眠差，入睡困难，大便难解，质粘腻，小便黄，偶有尿痛，无尿频、尿急，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】

诊断：带状疱疹后遗神经痛。

辨证：少阳阳明合病，阳明腑实证。

治疗：和解少阳，清热利湿通腑。

针灸处方：

1、电针：左侧4-7胸段夹脊穴、肋间排针。

2、留针：四神针、合谷、太冲。

3、火针：左侧4-7胸段夹脊穴。

留针30分钟，隔日治疗一次。

中药处方：

龙胆草10g，柴胡15g，白芍30g，栀子10g，车前子10g，泽泻15g，郁金15g，黄芩10g，川厚朴15g，大黄15g，当归10g，甘草5g，7剂为1个疗程，日1剂，水煎至250ml，早晚温服，每天一剂。

【随诊过程】

二诊：2020年9月10日

主诉睡眠较前改善，熟睡时间延长，大便通畅，日一次，成型，小便颜色转清，尿不适感较前缓解，胁肋部仍觉疼痛，但可忍受（VAS评分4分），可正常穿衣。舌红，苔腻，脉滑。

按语：

带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹的主要并发症，病在皮里膜外，疼痛沿着胁肋部走行，并向前胸及后背放射，经络辨证，属于少阳经分布之所。《素问·阴阳离合论》：三阳之离合也...少阳为枢，为三阳之中，主转换。少阳系统居于人体体表之下，处于“半表半里”之间，主气、水、火之通道，可开阖气机，枢转津液，游行相火。少阳失枢，易致气郁、火郁、水郁。带状疱疹后遗神经痛属少阳病，45% 带状疱疹后遗留神经痛患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等，此多为气郁，符合少阳四大症之“默默”等情感异常的表现。胸胁部出现以潮红斑，疱疹外周绕以红晕，后遗神经痛的性质呈现以烧灼感、刀割样、撕裂样疼痛，此为火郁，符合少阳四大症之“胸胁苦满”“口苦，咽干”等上焦郁热的表现。皮损特点以水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清为主要表现，此为水郁皮里膜外，符合少阳之“半表半里”“目眩”等水郁火逆的表现。

本案患者为带状疱疹后遗神经痛，诊断明确，结合四诊，辨证属少阳阳明合病。带状疱疹病毒初入少阳时，出现后遗神经痛，治疗上以“清”“和解”即可，若少阳系统如果郁而不通，热邪易向阳明传递，致阳明腑实证，如出现腹胀便秘等腑实的症状。治疗上以“通”“和解”为主，常以大柴胡汤，龙胆泻肝汤加减。本案方药以龙胆泻肝汤为底，在小柴胡汤的基础上减去了人参，恐其补气留邪， 以龙胆草、黄芩、栀子清肝胆火，大黄、厚朴清中焦燥，泽泻、车前子清下焦湿，郁金、当归入营透邪外出，白芍、甘草缓急止痛，疗效显著。针刺治疗上，常以经络辨证为主，多选用夹脊穴，以电针疏气郁，火针通火郁、行水郁，中药和少阳，内外兼顾，标本同治。 

（本案编写：李美晨）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：庄礼兴广东省名中医工作室，指导专家：庄礼兴 主任医师】