辛凉解表法在温病与伤寒治疗中的应用鉴别

杨九天1,2 ， 徐婧1,2 ， 孔柄坛 1,2 ， 付守强 1,2 ， 刘喜明 2*

针对外感温病的辛凉解表法源于清代叶天士对外感温病以卫气营血理论辨证施治思路的阐释。 他在《幼科要略》中言： “初病投剂， 宜用辛凉”， 率先运用薄荷、连翘、 牛蒡、 栀皮、 豆豉等药治疗新感温病， 将其称为“辛凉轻剂”[1] 。 针对伤寒的辛凉解表法最早由金代刘完素提出， 他通过对仲景大青龙汤、 越婢汤等一系列寒温并用类方剂的思考， 用麻黄、 荆芥、 滑石、石膏、 黄芩等药， 汗出以解热， 言此为寒凉汗法以区别于辛温解表发汗。 两者虽同有“辛凉解表” 之名，然而临床具体辨证及用药有一定区别。 本文立足于温病与伤寒中的辛凉解表法， 明晰两者概念及内涵， 探讨两种辛凉解表法的方药特点， 鉴别论治温病辛凉解表法与伤寒辛凉解表法， 以期为临证应用提供参考。

1 对“表” 的认识

1.1 温病辛凉解表法之“表”

温病辛凉解表法是指运用辛散或清化类药物祛除上焦、 肺卫及其连属清窍所受温热邪气的一种中医治法。 其所指之“表” 包含范围较广， 与辛温解表中“表” 所指的皮肤腠理不完全相同。 这与新感温病并非都从皮肤腠理传入的特点有关。 从明代吴又可所言“邪从口鼻而入” ， 到叶天士的“温邪上受， 首先犯肺” ， 再有薛生白的“邪由上受， 直趋中道” ， 到吴鞠通的“凡病温者， 始于上焦，在手太阴” 等， 均说明新感温病大多从口鼻直入上焦肺卫。 故而有医家认为此时所见的表证， 是内在脏器感受病邪之后， 因为内脏与外在的皮肤、 肌肉、 四肢、鼻咽等部分有着内在的联系， 所以在体表可反映出一些症状， 而内脏的病变表现则不太显著[2] 。 从病机层面上看， 肺主一身之气， 卫气的宣发， 津液的敷布，皆靠肺气的转输。 当温邪自口鼻而入， 侵犯于肺后，则肺气膹郁， 卫气不得宣发， 津液不得敷布。 卫阳郁而发热， 卫阳不能达于肌表而恶寒。 这种寒热表证，与伤寒外袭， 束闭肌表所产生的寒热不同， 故实非伤寒初起所谓的表证。

1.2 伤寒辛凉解表法之“表”

伤寒辛凉解表法是指运用辛温合苦寒类药物祛除三阳经气分所受寒邪和郁热邪气的一种中医治法。 刘完素在《素问玄机原病式· 热论》 中言： “又如表热服石膏、 知母、 甘草、滑石、 葱豉之类寒药， 汗出而解”[3] 。 其所言之“表”包含了太阳腠理、 阳明肌肉与少阳三焦 3 个部分， 即伤寒三阳之表。 伤寒初起， 寒邪外袭， 束闭太阳之表，治当以麻桂辛温解表剂， 此为仲景伤寒治验之定法。然亦有失治、 误治或素有积热之人， 伤寒日久在太阳之表不解而又渐入化热， 波及阳明或少阳气分， 其热尚未内结， 以此形成寒热割据之势。 如刘完素所言：“伤寒皮毛膜理密闭， 阳气怫郁不能通畅而转为热也”[3] ，此即伤寒辛凉解表法所对之病机。

2 辛凉解表法内涵细辨

2.1 从病位深浅谈温病辛凉解表法

根据新感温邪侵袭人体上焦及肺系部位浅深的不同， 辛凉解表法可总结为辛散透表法和清化凉解法两类。 辛散以透在皮肤腠理及清窍之邪， 清化以解在上焦及肺脏之邪。 由于温热之邪“热变最速” 的特点， 在临床中往往出现上焦及肺系同时受病的情况， 故这2种治法常常合并使用。

2.1.1 辛凉透表以散热

辛凉透表法主要用于肺系卫分或清窍郁闭较重， 而上焦及肺脏气分内热较轻的情况。 时气温邪直接外中皮肤腠理以及时气温邪或瘟疫由口鼻吸入， 在上波及肺系所连属鼻、 咽等清窍， 均可导致肺系皮肤腠理或清窍郁闭不通。 风温与秋燥初起最易出现此种情况。 风邪挟春日乍暖之温气自上而伤， 中人肌肤， 最易郁闭肺系皮肤腠理而出现卫分表证；叶氏言： “温自上受， 燥自上伤， 理亦相等， 均是肺气受病”[1] 。 燥邪本气为凉， 复气为热， 其气发于夏热发泄之后， 初起亦自上而入， 先犯上焦手太阴之地，故极易郁闭上焦清窍而化热伤津。 针对以上情况， 临床如脉浮而微数， 或寸口脉独大， 头目如蒙， 鼻咽等清窍不爽， 形寒内热， 胸闷不舒， 口舌微干， 苔薄黄微干， 说明以郁为主， 卫气郁闭， 当以辛散开其郁闭为全， 清化之品为辅。

2.1.2 清化凉解以泄热

清化凉解法主要用于上焦及肺脏气分内热较重， 而肺系卫分或清窍郁闭较轻的情况。 时气温邪或瘟疫由口鼻吸入， 在上侵袭上焦及肺脏或时气温邪直接外中皮肤腠理后不解而内入上焦及肺脏， 均可导致上焦及肺经内热炽盛。 此时病位较辛凉透表法偏里， 单纯使用开郁散热非但难以将内热散出， 反而容易引起风火相煽， 加重热邪。 风温不解入里、暑病以及瘟疫初起最易出现此种情况。 风温以卫气营血传变， 初中卫分不解必然进而入肺经气分； 暑为热之盛， 其有不夹湿者多由口鼻吸入， 自上而袭太阴之地。张凤逵言： “暑邪首用辛凉” ， 叶氏亦言： “如肌表热而无汗， 辛凉轻剂无误”[1] ； 至其传变， 由鼻吸入者上入于肺， 由口吸入者下入于胃， 日久则深入血分。故瘟疫极易化火成毒， 在上波及肺经气分。 针对以上情况， 临床如脉数而不甚浮， 甚或滑数或近乎洪数，咽红肿痛， 身热重而恶寒轻， 口干心烦， 渴思凉饮，舌质偏红而苔白， 咳嗽气呛， 此热重而火郁不宣， 当以清热为主佐以辛散[4] 。

2.2 从寒热轻重谈伤寒辛凉解表法

2.2.1 寒重热轻， 重用辛温

针对伤寒感病时日较短，寒邪外束太阳之表， 初入阳明或少阳之表而化热不甚，此时阳明或少阳郁热较轻而太阳表寒尚重。 临床如脉浮紧而小数， 恶寒重， 身热不甚， 头痛身痛， 骨节疼痛， 口舌微干， 身无汗， 舌质淡嫩偏红， 苔薄白微黄，当以辛温散寒为主佐以苦寒。 微汗出而腠理开， 寒邪自太阳之表而去， 郁热自阳明或少阳之表而泄。

2.2.2

热重寒轻， 重用苦寒

伤寒因失治、 误治等原因日久不解， 太阳表寒大多传入阳明或少阳之表而化热， 甚则太阳之表寒全无而邪热怫郁三阳， 此时太阳表寒较轻而三阳怫郁之热较甚。临床如脉浮数而小紧，甚或浮洪或浮滑偏大， 身热甚， 恶寒轻微或不恶寒，口渴欲饮， 口苦舌干， 胸胁满闷， 身无汗或微有小汗，舌质红， 苔黄， 当以苦寒泄热为主佐以辛温。 苦寒清降而三阳郁热得泄， 稍佐辛温则三阳气机得开。

综上所述， 由于伤寒与温病病邪性质的不同， 两者在应用辛凉解表法时亦存在区别。 温邪为阳邪， 治疗总以辛凉清解为主； 伤寒化热为寒热夹杂， 治疗应视寒热轻重合理调整辛温与苦寒药用比例。 值得注意的是， 针对伤寒完全热化， 三阳气分俱为怫郁之热的特殊情况， 其临床与温病相似， 此即《素问· 热论》所谓： “今夫热病者， 皆伤寒之类也” 。 故此种情况下，针对温病与伤寒的辛凉解表法亦基本相同。

3 具体方药辨析

3.1 温病辛凉解表法之方药特点

3.1.1 辛散合清化模式

由于上焦肺卫所处部位最高，故温病辛凉解表药物大多具有气味薄、 质地轻、 用量小 3 个特点， 如叶氏多用薄荷、 桑叶、 连翘、 牛蒡子、栀子皮、 瓜蒌皮之类药物， 称其为“辛凉轻剂” ， 用以治疗上焦肺卫之病。 味厚则降， 质重则陷， 量大则沉，只有气味薄、 质地轻、 用量小方能升上以作用于上焦肺卫， 清散肺卫之邪。 辛散之品如薄荷、 桑叶、 淡豆豉之属。 清化之品如竹叶、 石膏、 栀子皮之类。 温邪“变热最速” ， 故临床有关辛凉解表类方剂大多由辛凉透表类药物和清化凉解类药物配伍而成。

3.1.2 辛凉代表方之栀子豉汤

栀子豉汤原方出自仲景的《伤寒论》 ， 仲景用以治疗心中懊恼、 烦热不安的伤寒虚烦证， 但至清代随着温病学的发展， 叶氏首先将此方用于治疗风温及温热类疾病。 方中淡豆豉善于宣散怫郁之热， 取辛散透表之意， 栀子苦寒泄热，为清化凉解之法， 叶氏医案中多用皮取其轻清升达上焦肺卫之意； 香豉配以栀子辛散透表以宣发郁热， 二药合用以通治上焦、 肺卫及连属清窍内外之温邪。

3.2 伤寒辛凉解表法之方药特点

3.2.1 辛温合苦寒模式

张子和在《儒门事亲》 中言：“然发汗亦有数种。 世俗止知惟温热者为汗药， 岂知寒凉亦能汗也”[5] 。 同时他列举出了一系列如防风通圣散、 双解散、 当归散子等方剂， 称其为“辛凉之药” 。细观其药， 实为辛温合苦寒模式组合。 由于伤寒化热大多三阳经并见， 故伤寒辛凉解表药物分为太阳经药、阳明经药和少阳经药三类。 同时因伤寒化热在表形成寒热割据之势， 表寒多以太阳为主， 表热多以阳明、少阳为主， 故太阳经药大多为辛温之药， 如麻黄、 荆芥、 羌活、 防风之属； 阳明经与少阳经药大多为苦平或苦寒之药， 其中偏走阳明经之药如葛根、 石膏、 栀子、 寒水石之类， 偏走少阳经之药如柴胡、 黄芩、 青蒿、青黛之属。 临床只需根据各经症状轻重及舌脉表现灵活配伍选用即可。

3.2.2 辛凉代表方之柴葛解肌汤

柴葛解肌汤原方出自陶节庵《伤寒六书》 ， 陶氏谓其“属阳明经病” ，具体症见“目疼鼻干， 不眠， 头疼眼眶痛， 脉来微洪”即用此方治疗[6] 。 细观此方用药， 实为三阳经合病而设。如汪昂在《医方集解》 中言： “寒邪在经， 羌活散太阳之邪， 芷、 葛散阳明之邪， 柴胡散少阳之邪； 寒将为热， 故以黄芩、 石膏、 桔梗清之， 以芍药、 甘草和之也”[7] 。 全方用药井然， 分入太阳、 阳明、 少阳三经，辛温以开表， 苦寒以泄热， 甘寒以生津， 为治疗伤寒化热之辛凉佳剂。

4 小结

温病辛凉解表法与伤寒辛凉解表法既有相似性又有一定区别。 温病辛凉解表法所言之表涵盖上焦、 肺卫及其连属清窍， 故根据病位浅深不同， 将其分为辛散透表和清化凉解两类方法。 伤寒辛凉解表法所言之表实为三阳之表， 临床须根据病人实际病情灵活配伍辛温与苦寒药物比例。 医者应正确鉴别针对温病和伤寒的辛凉解表法， 明辨二者之间的区别， 切不可将两种辛凉解表法混为一谈。 只有明晰治疗两种疾病的理法方药， 临床才能实现精准辨证、 有效施治。