临证心得：肋痛分虚实

肋痛分虚实

刘保和 - 《西溪书屋夜话录讲用与发挥》

如有病人两胁气胀或疼痛，并较一般病情为甚，虽然已用疏肝理气法或疏肝通络法，却不仅无效，反而病情加重，这是什么缘故？从所选药物当归、枸杞子、柏子仁、牛膝推断，此乃由于肝血不足并兼肾阴亏损所致。此虽貌似实证，其实乃纯属虚证。盖血以载气，水以涵木，如肝血与肾水不足，则肝气无以收载、涵养，必然升散于外、于上，冲激于肝的经脉，而呈现出类似肝气横逆的胀满或痛的症状。此时如不加详审，反而误认为肝气病，予疏肝理气法或疏肝通络法，则散之更散，虚之更虚，病情必然加重。

问题在于，同是“肝气胀甚”，怎样区别虚实，怎样区别是肝气横逆的实证，还是肝血虚、肾阴不足，因而肝气失于柔养的虚证呢？根据笔者体会，此证除胸胁可能胀满或疼痛外，肢体其他部位亦可出现酸麻胀痛之象，但无论疼痛程度如何，均喜揉喜按。另外，肝血肾阴亏损于下而肝气升越于上、于外，由于肝气具有阳热的特点，气愈升愈现热象，则病情往往出现上热下寒之势。其下寒既因阴血亏损，人体下部失于濡养，或更阴损及阳致下部阳气亦虚；亦因气升于上，不降于下所致，盖气为阳，不降于下，则下部阳气不足而呈寒象。另外，从脉象而言，其脉虽弦，却沉细无力或浮而无力，尤以左关尺细弱为甚。所以，病人常诉“既怕冷，又怕热”，头面部位常“上火”，而两足却觉凉而怕冷。

王氏列出此证，是与真正的肝气病进行鉴别，其实并非肝气病。因而病人并无急躁易怒的情绪，反而有精神不振、懒于言语之象。王氏治疗此证，纯选补益之品，用当归养肝血，柏子仁养肝血安神，枸杞子养肝肾之阴，尤其选用牛膝，滋补肝肾并引肝气下行，以解除上热下寒之势。纯用滋养肝肾阴血之品以柔润收敛，恰合肝脏“喜柔恶刚”之秉性，故曰“柔肝”。由于本病有上热下寒之势，兼上热者，可加天冬、生地，不仅引热下行，且有滋肾水之功；兼下寒者，可加苁蓉、肉桂，不仅助肾水上升，并有补肾阳之力。但不用桅、柏之类苦寒以清热，亦不用吴萸之类辛燥以温阳，以避免更伤阴血。王氏用药，补虚泻实之界限，如此严格分明，足见其学术功底之深厚。