咳嗽上气

 （二）证治：
1、寒饮郁肺
原文6、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
射干麻黄汤方：
射干十三枚（一法三两），麻黄四两，生姜四两，细辛、紫菀、款冬花各三两，五味子半升，大枣七枚，半夏半升。
上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
参考量：射干30g，麻黄40g，生姜40g，细辛、紫菀、款冬花各30g，五味子20g，大枣7枚，半夏40g。
水2400ml，先煎麻黄去沫，纳诸药，煎取600ml，分温三服。
解词：喉中水鸡声——指喉间痰鸣声连续不断，形如田鸡叫声。
原文解读：论述寒饮郁肺喘咳的证治。
分析：本证属寒痰冷饮郁肺所致。
咳而上气——————肺气不宣
喉中水鸡声—————痰息相击
本证亦可由热饮引起，应于鉴别。
寒饮——痰白而稀，舌淡苔白滑，脉浮紧
热饮——痰黄而稠，舌红苔黄腻，脉数。
笔者认为，本条是抓特征法，“咳而上气，喉中水鸡声”，是本证的特征，只要抓住本特征，就可放手用射干麻黄汤。
辩证要点及方证指征： 有三：1、咳嗽喘逆、痰多而清稀，喉中痰鸣如水鸡声、咽喉不利；2、类似小青龙汤证而外感表证不明显，且痰涎更盛，喉中痰鸣较重；3、苔白滑或白腻，脉浮紧或弦紧。
本证类似小青龙汤证而痰鸣更为明显，以气喘痰鸣，喉中有水鸡声为主症。
病机：寒痰冷饮郁肺。属太阳、太阴、阳明合病夹饮证。
治法：散寒宣肺，化痰降逆。用射干麻黄汤。
方解：射干————消痰散结
      麻黄————宣肺平喘
      姜夏细辛——温化寒饮
      紫菀冬花——温肺止咳
五味子———收敛肺气
大枣————安中扶正，调和诸药。
名医解方：胡希恕教授说：本方亦是外寒内饮而致咳逆的治剂，与小青龙汤所治大致相同，而侧重于上气痰鸣者。
    临床应用：本方为寒饮喘咳之证而设，凡寒痰冷饮郁闭肺气所致的喘咳痰鸣，喉中水鸡声，用之可很快控制症状，为治标的有效方剂。标缓即停服，酌证从本图治。对哮喘、喘息性支气管炎、百日咳等病，都有较好的疗效。
证方鉴别：
同：本方与小青龙汤均有温肺散寒，止咳平喘之效，用治外寒内饮咳喘。
异：射干麻黄汤——化痰止咳功胜——适应于饮重于寒，或无表证。
    小青龙汤———解表散寒力强——适应于寒重于饮，多兼表证。
病案举例37——哮喘（喘息性支气管炎）
韦某，女，83岁，2015年5月8日诊。
主诉：咳嗽喘息，喉中水鸡声10天。
患者平素体健，10天前感冒后出现咳嗽，咯稀薄白色泡沫痰，微恶寒，轻微发热，经所在村卫生所治疗无效，又在镇医院以“急性喘息性支气管炎”输液一周，咳喘逐渐加重，今来我处求诊。
刻诊：咳嗽气喘，胸部满闷，呼吸困难，活动则喘息加重，夜间不能平卧，喉中痰鸣如水鸡声，伴咳嗽吐白痰清稀而量多，恶寒背冷，口中和，听诊双肺满布哮鸣音，右下肺散在湿罗音，舌淡苔白滑，脉弦紧，尺脉稍细。
诊断：急性喘息性支气管炎。辩证：外寒内饮郁肺，肺失宣降。
治宜散寒宣肺，化痰降逆，用射干麻黄汤合半夏厚朴汤。
射干10g，麻黄12g，干姜15g，大枣10枚，细辛15g，炙冬花15g，炙紫菀15g，旱半夏15g，五味子15g，炒苏子15g，茯苓30g，厚朴15g，代赭石20g，带壳白果仁（连壳打碎）15g。3剂，水煎服。
二诊：服三剂，喘平咳减，痰量减少，但感身困乏力，食纳稍减，稍一活动仍感喘息，此老年体衰，脾运失健，肾气失纳也。用参赭镇气汤摄纳肾气，加橘皮、砂仁理气运脾。
党参15g，代赭石20g，炒芡实20g，山萸肉20g，生龙牡各30g，蛤蚧1条，白芍15g，炒苏子15g，炙冬花15g，带壳白果仁（连壳打碎）15g，陈皮20g，砂仁10g。3剂，水煎服。
上药服完，咳止喘平，体力恢复如初。
按：《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证治》说：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。“喉中水鸡声”当为射干麻黄汤的证侯特征。故外寒内饮咳喘并见喉中痰鸣如水鸡声者，选用射干麻黄汤则效果更好。但应注意：老年体衰，或咳喘病程较久的患者，往往伴有肺泡弹力下降，即中医所说的“肾不纳气”证，在用小青龙汤或射干麻黄汤使临床症状得到控制后，治疗即宜改弦易辙，用扶助正气，摄纳平喘之参赭镇气汤、参蛤散或从龙汤类方继服，对减少病情复发与反弹，巩固远期疗效，有十分积极的临床意义。