摘要:谈勇教授以滋阴补阳方序贯为基础, 结合女性生殖内分泌特点, 衷中参西,未病先防, 既病防变, 治疗卵巢功能不全性不孕症。在辨病辨证之余, 注重调体治病, 强调个体化用药, 同时不忘奇经在不孕症治疗中的作用, 临床诊治本病取得较好的疗效。
关键词:原发性卵巢功能不全；滋阴补阳方序贯法；谈勇
原发性卵巢功能不全(POI)是指女性40岁之前出现卵巢功能衰退, 临床表现为闭经、促性腺激素(LH、FSH)异常升高、生育力降低甚至丧失。2008年美国生殖医学协会(ASRM)根据基础FSH水平、月经状况、生育能力将POI分为隐匿期、生化异常期、临床异常期3个阶段。恩师谈勇教授从事妇科临床与教学30余载, 积累了丰富的临证经验,尤其在中西医结合治疗不孕症方面具有独到的建树。笔者有幸随师侍诊，受益颇丰，现将谈师治疗卵巢功能不全性不孕症经验, 介绍如下。
1滋阴补阳, 序贯用药
滋阴补阳方序贯是谈勇教授在秉承国医大师夏桂成教授“调整月经周期节律”理论的基础上，结合女性生殖内分泌特点，简化用药分期而创立的。谈师认为，经后期乃月经周期中的重要时期, 属于奠基阶段, 此时阴长阳消, 癸水滋长达重, 故经后期当滋阴养血, 一可滋养精卵, 二可使血海充盈,为孕育胞胎做准备。方以奠基汤加减, 药用当归、白芍、熟地黄、山茱萸、炙龟板等。经前期阳长阴消, 此时当补肾助阳, 使阳长至重, 维持黄体功能,为胚胎着床提供良好的内分泌环境。方以助黄汤加减, 药用巴戟天、杜仲、续断、淫羊藿、鹿角霜等。谈师认为POI患者早期即隐匿期以肾虚、脾虚为主, 而后期包括生化异常期及临床异常期以肝肾阴虚者居多。故运用滋阴补阳方序贯治疗, 重建患者的生理周期, 同时对处于疾病早期的患者酌加党参、太子参、菟丝子、补骨脂等补肾健脾中药。有研究表明补肾中药可能通过增强下丘脑—垂体—性腺轴功能, 调节性激素水平, 从而改善卵巢功能,并能提高患者的免疫功能 。而后期根据肝肾阴虚情况, 适当添加女贞子、旱莲草、枸杞子、覆盆子、生地黄等滋补肝肾之品, 有研究[3] 显示补肾疏肝药对可通过上行调控垂体—肾上腺生物分子来调节卵巢早衰。并可配合服用乌鳖返春口服液、坤泰胶囊等, 坤泰胶囊可改善特发性卵巢早衰患者的卵巢功能。
2见微知著, 未病先防
POI患者在隐匿期仅表现为生育能力的下降, 而月经基本规律,FSH亦在正常范围。谈师对于不明原因不孕症、有卵巢功能不全家族史、盆腔手术史、幼年腮腺炎病史、结核病史以及有晚睡吸烟饮酒等不良嗜好, 主张早发现, 早干预。如早期可通过查基础性激素、窦卵泡数(AFC)、抗苗勒氏管激素(AMH)、三维超声等评估卵巢功能。
谈师认为原发性卵巢功能不全, 其本在肾, 肾主生殖之精, 辨证以肾虚为本, 气郁、痰浊、瘀血等为标, 或兼夹脾虚、气血两虚、肝郁等证。辅助西医微观检测手段, 或补肾健脾、或补肾活血、或补肾疏肝,遣方灵活,防止疾病向生化异常期和临床异常期转变。同时叮嘱患者改变不良的生活习惯, 因“ 静能生水”,卵泡质量才有保障。
3既病防变, 衷中参西
POI患者若早期未及时诊治, 则病情过渡到生化异常期。表现为生育能力显著下降, 月经虽基本规律,但FSH水平开始升高。此时的治疗当更加积极, 防止病势深入发展。
谈师在运用滋阴补阳方序贯治疗的基础上, 建议患者配合针灸、耳穴埋籽等中医特色疗法。针灸常选用足三里、三阴交、子宫、卵巢、肾俞、关元、太冲等穴, 耳穴埋籽常选用子宫、卵巢、肝、肾、神门、内分泌、下丘脑等穴。
病情进展到临床异常期时, 开始出现月经的紊乱甚至闭经,FSH进一步升高(>40 IU/L), 类似POF的临床表现。此阶段需中西医结合治疗。在滋阴补阳中药序贯治疗的同时, 配合芬吗通或者克龄蒙,重建患者的生理周期。芬吗通不仅能改善围绝经期症状, 降低FSH水平, 恢复卵泡对内源性FSH的敏感性, 促进卵泡发育和排卵, 而且能降低患者血脂水平, 对于冠心病、动脉粥样硬化等疾病具有积极的预防意义。
4以形补形, 大补奇经
《素问·骨空论》中“起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔……此生病, 从少腹上冲心而痛, 不得前后, 为冲疝, 其女子不孕, 癃痔遗溺嗌干”正式提出了不孕的病名,亦认识到奇经与不孕的关系。《傅青主女科》中有运用升带汤利腰脐之气与升补任督之气, 治疗任督二脉困乏无力所致腰酸腹胀不孕的记载。善用血肉有情之品填精补髓治疗POI所致的不孕症。临证时在滋阴补阳方的基础上, 经后卵泡期雌激素偏低, 诉带下量少, 阴中干涩者, 加用炙鳖甲、炙龟板滋阴填精；经前黄体期, 高温相短或上升幅度小, 可加鹿角胶、鹿角霜、鹿血晶之属,因“ 鹿性阳, 入督脉”, 补肾温阳, 健黄体的同时,亦有走督脉, 温煦奇经之用；对于年龄偏大、不孕年限较长, 或先天子宫、卵巢发育不良者, 以形补形,予紫河车补肾益精、益气养血。
谈师师古而不泥古, 博采先贤之长, 结合己见,坚持个体化的用药, 并非所有卵巢功能不全的患者均施以补药, 当根据病情、体质辨证施治, 不可一概而论。
5辨体论治, 甄别用药
前人有“治病必求于本, 本于体质”之说。体质决定着机体对于某种病邪的易感性, 影响不同证候与病机的形成, 以及疾病的病程与转归。故谈师认为辨病、辨证的同时, 亦当辨患者的体质。有研究表明POI患者的体质以气郁质、气虚质、瘀血质为主。
谈师在临证之时, 对于气郁质的患者, 在滋阴补阳方序贯治疗的同时, 酌加绿萼梅、荆芥、合欢花等疏肝之品, 配合玫瑰花、月季花、金橘等行气解郁的药食, 有痰者选用合欢花, 有瘀血者用月季花, 夜寐欠安者用玫瑰花, 再辅以适当的心理疏导,身心并调。个性化的心理干预和疏导, 有助于药力更好的发挥。对于瘀血质的患者, 谈师善用丹参一味。如患者有口唇发绀, 眼眶暗黑, 面色晦滞, 查血小板聚集试验(ADP)可能偏高(>60%), 丹参在6～8g的基础用量上, 可加量至10g甚至15g。有研究表明, 丹参可抑制凝血, 抗血小板活化从而起到扩张血管、改善外周血液循环的作用。此外, 丹参的主要有效成分丹参酮具有植物雌激素样活性, 在一定程度上可改善患者的低雌激素状态,以及对心脑血管系统具有保护作用, 降低冠心病、动脉粥样硬化等疾病的发生率。平时亦可配合服用山楂、月季花等药食。对于气虚质之人, 谈师处方以党参、炙黄芪、炒白术为主, 配合粳米、薏苡仁、扁豆、山药等益气健脾的药食, 同时强调平时的体育锻炼, 因肾主骨、脾主四肢肌肉, 适当强度的锻炼可促进气血周流全身, 激发脏腑机能, 以补脾肾之气、增强体质。
谈师临证中将辨病、辨证与辨体质有机结合,调整内分泌环境, 改善患者易感体质, 可以达到治病防病之目的。
6 结语
谈勇教授根据夏老调周理论, 结合现代女性的生殖内分泌特点, 提出滋阴与补阳中药序贯治疗的方法, 用于治疗多种妇科内分泌疾病。在治疗POI所致的不孕症方面, 未病先防、既病防变, 辨病—辨证—辨体相结合, 坚持个体化用药, 有效改善了女性的卵巢功能,规避了单纯西药潜在的致癌风险。对于已行辅助生殖技术的POI患者, 能有效改善卵子质量, 提高获卵率及妊娠率。谈师独创性地提出滋阴补阳方序贯法，为临床中西医结合治疗卵巢功能不全性不孕症提供了宝贵的经验。
参考文献（略）
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