12年来,常在制浆车间工作,寒湿侵淫既久,阳气早虚。1970年7月6日第二胎生产后,即开始感觉身痹疼痛。1972年3月20日,人工流产后2周,正虚邪胜,寒湿内动,周身关节疼痛突然加剧,少寝纳差,自汗出,喉间粘痰间带血丝少许,且伴发热,上午热低:37,3℃~37.5℃,下午渐升高至38.0℃~39.0℃之间,热高时关节疼痛尤甚,全身症状随之倍增,热退后唯关节疼痛依然,大有热高病剧,热退似乎痛增之感。如此持续一月余,逐步发展至全身关节由疼痛而肿大变形,遂致卧床不能起,两手指关节弯曲,其肩、肘、腕、髋、股、膝、踝等关节,同时都有轻重不等的肿痛变形症状发现,活动受限,蹲、坐、仰、卧,转侧不利,饮食起居等生活瑣事,均需他人帮助扶持,不能自理,呈全身瘫痪状态,而实非中风瘫痪之候。辗转床褥,呻吟疲倦,痛苦不堪。经检查:血沉75mm/h,抗“O”试验(A、S、O):1380。先后曾服保泰松,强的松等激素药物,均无显著效果。
患者于1972年5月来我科就诊,改服中药。病情既如上述,诊脉濡紧,右部带细,舌苔淡黄色略滞,舌尖带红。平脉辨证,此寒湿入络,留滞关节,即现代医学所谓类风湿性关节炎之候,宜用桂枝芍药知母汤法。(剂量轻重加减,可临时斟酌。)桂枝2.5~4.5g、炒白芍9g、肥知母6~9g、净麻黄1.5~2.5g、附子3~6g、苍术6~9g、防己9g、防风6~9g、鲜生姜三片、甘草3g、牛膝9g、木瓜4.5~6g、苡仁12g、全蝎蜈蚣末各1.5~2.5g（分吞）
先后服3剂后,诸肢节肿痛益甚,头部忽隆起肿块数处,此邪正交争之象,所喜体温渐降,五剂而后,关节肿痛逐渐缓解,头皮肿块逐渐消失,其他症状也逐步好转。药病相当,此后除月经期外,坚持上方继续内服,唯视当时病情缓急,体气强弱,和气候季节不同,剂量间有轻重加减如上法,而基本处方不变,或酌加老鹳草9~15g,酒炒丝瓜络12g,以增强其药力。30剂后,诸恙大减,体温恢复正常,肢节肿痛大有好转,中小关节渐能活动,已能扶墙摸壁或支撑桌椅或赖人扶持而行,唯两腿僵直,两膝关节尚不可屈伸,仍不可能独立行走。效不更方,除坚持如上法服药外,并嘱适当加强各关节功能活动的锻炼,把体育疗法与药物疗法结合起来,特别注意加强恢复膝关节功能活动的锻炼,试以一段木圆柱状物放在地下,令患者体位坐正后,频繁地以两足底踏木圆柱前后往返搓动,一日2~3次,每次活动至疲乏不愿再搓动时为止。动静结合,内外兼治,自此约二周后,诸肢节活动逐渐恢复,即可独立行走,衣食住行,均可自理。循此努力不懈,正胜邪却,此后疗效更佳,食欲增加,睡眠良好,自汗止,喉间已无粘痰,且早已不带血丝,除嘱不以冷水洗涤衣服外,亦可进行一些轻微的家务劳动,各处关节渐趋活动自如,只剩下两膝关节外侧和两手十指小关节仍见微肿,活动时略有“吱吱”之声而已。此时若与发病初期相比较,大有天壤之别。
一面继续服中药,一面坚持体育锻炼,疗效显著,病情大有好转,虽中间因方中全蝎、蜈蚣缺货,一度停药20多天,肢体关节肿痛渐又加剧,服药后,又即渐渐好转,为此连续休息治疗近五个月,服药近100剂后,血沉、抗“o”均转正常,于1972年9月即恢复了工作。一年后患者身体健壮,精神饱满,肢体活动灵活,随着病情不断递减,正气日趋恢复,唯逢天阴下雨之前,足底略有隐痛,间或周身移行,刹那即便消失。此后很少服药,通过随访,近几年来体健胜常,诸恙消失,工作学习进步甚快,常介绍类风湿性关节炎者多人来院求治,基本上都获得满意的效果而去。
按:类风湿性关节炎,属中医学“历节病”中的一种类型,前人总的归属于“痹症”范畴,《内经》有“湿胜为着痹,寒胜为痛痹,风胜为行痹”的记载。《金匮要略》说:“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”诸肢节疼痛即属“历节”,尪羸一作魁羸,形容关节肿大;脚肿如脱,即脚肿得很厉害,迟钝麻木不仁;象要和身体脱离一样的特征,后有人称为“鹤膝风”的,包括此类疾患在内。桂枝芍药知母汤,通阳行痹,祛风除湿有卓效,正合王××病机,药证合拍,所以疗效甚好。方中加全蝎、蜈蚣入络搜邪,以治肢节肿痛,加防己以祛风渗湿,加牛膝、木瓜、苡仁以引药下行腿膝,去白术改苍术以加强燥湿祛风作用。
《神农本草经》载:麻黄能破症瘕积聚。《金匮要略》以麻黄配桂枝、芍药、知母、白术、防风、附子、生姜、甘草为桂枝芍药知母汤治历节疼痛;《外科证治全生集》以麻黄配熟地、白芥子、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、甘草,为阳和汤,治阴疽痰核流注,同一开阳逐痹,拔邪外出作用。近世善用此法而又能取得较为满意效果的,殊不多见。知母清下焦之热以渗湿,可治脚肿,杂合方中新加牛膝、木瓜、苡仁诸药,引芍药、甘草,下行以达病所;防风协麻黄、桂枝以开腠理;苍术配附子以除风湿疼痛,古时苍术、白术不分,本方以用苍术为宜;如体气尚强的,去附子改用川乌,疗效更佳。笔者近治历节疼痛不可屈伸,寒湿深重、疼痛较剧者数例,尝用乌头汤法,疗效甚好。
近有人强调以虫类药治关节病者,鄙见杂虫类药于辨证论治方中,药随病施,标本同治,更见其搜风活络专长,本病案即其例。
曹穎甫氏另有桂枝芍药知母汤验案及验方详载《金匮发微》,主张去炮附子用生附块,及附善后清血解毒等法,原书俱在,可以查阅。读仲景书贵在古方今用,活法活用,不拘一格,应变无穷。
药物治疗,仅治疗方法之一种,精神疗法,体育疗法等同样都很重要。该患者在治疗过程中,始终保持饱满的乐观主义精神,有持之以恒的服药决心,和坚持体育锻炼,又能随时与医生合作,服从医嘱,共同发挥了医务人员与病员二个积极性,这也是本病案取得较为满意疗效的重要原因之一，不独是一方一药的效果。当然,桂枝芍药知母汤对本病治愈具有决定性作用,这又是无可否认的客观事实。
类风湿性关节炎治疗方法甚多,不仅局限于桂枝芍药知母汤一法;而桂枝芍药知母汤所治疾患,又不独是类风湿性关节炎类型。“揆度奇恒”，所重仍在辨证施治，随证选药。经验所及，凡“风寒湿三气杂至，合而为痹”，包括“历节病”在内，只须审证真而用药当，均可以比方随证化裁，取得较为满意的效果。
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