编者按
肝脏血流丰富，是其他部位恶性肿瘤发生播散、转移的常见器官之一。继发性肝癌是指全身其他部位发生恶性肿瘤，通过血液系统或淋巴系统转移至肝脏，或者邻近器官肿瘤直接侵犯肝脏，在肝脏形成单个或多个病灶。本文将为您总结继发性肝癌的临床诊断及主要治疗策略。
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临床表现
多数患者表现为恶性肿瘤所引起的一般症状，而肝脏相关症状隐匿，仅在确诊原发肿瘤或在治疗随访过程中发现肝转移灶。但也有部分患者以肝区疼痛、上腹部肿块，甚至黄疸、腹水等继发性肝癌症状起病。少数仅发现肝占位，原发病灶来源不明。
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实验室检查
（1）肝功能试验：多数肝转移癌患者无肝病背景，故肝功能检查多正常。晚期肿瘤负荷增大，可出现黄疸、腹水等肝功能失代偿表现，或肿瘤压迫胆道出现梗阻性黄疸，表现为血清胆红素、ALP、LDH、GGT升高等。凝血异常和白蛋白降低提示广泛性肝转移。当血清胆红素不高或者排除骨转移时，ALP升高对诊断肝转移癌具有一定的参考价值。
（2）血清肿瘤标志物：有助于寻找原发病灶，并与原发性肝癌鉴别，但不能作为确诊依据。血清癌胚抗原（CEA）检测对消化道肿瘤，尤其是结直肠癌的诊断及监测术后肝转移的发生十分重要，灵敏度可以达到84%～93%。其他肿瘤标志物，如糖类抗原CA19-9、CA-125、CA-153及神经元特异性烯醇化酶等也有助于胆道、胰腺及肺部等原发癌的诊断。
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影像学检查
（1）超声检查：是目前筛查、随访肝转移癌的首选方法，可以检查出直径1～2 cm的病灶。对于结直肠癌等肝转移高发的肿瘤，初诊、治疗和随访可应用超声检查及时诊断肝转移灶。根据原发灶不同，肝转移癌可有不同的影像学表现。一般为多发性结节，其大小不一、边界清晰，肿瘤中心部为低回声或无回声，边缘为较宽低回声带（＞3 mm），呈特征性“靶环征”表现。肠癌、卵巢癌、甲状腺癌病灶内部分可见钙化灶。超声造影（CEUS）诊断肝转移癌灵敏度较高，表现多样，主要有整体增强和环状增强，但增强程度不如肝细胞癌明显，廓清也更快，静脉期减退持续时间较长。
（2）CT扫描：是目前肝转移灶诊断和判断疗效的主要影像学方法，灵敏度高于超声显像。CT多无肝硬化征象，病灶表现为单发或多发的圆形或类圆形低密度影，增强扫描后门静脉期呈现“靶环征”，即中间低密度、边缘强化、周围可有水肿带，经有效治疗后病灶可缩小、密度减低。CT的缺点是检查具有放射性、特异性较差，对于小结节、弥漫性或微小癌灶等灵敏度欠佳，可能漏诊部分病例。
（3）MRI 检查：优点是软组织对比度高，没有放射线照射，且能提供更多的诊断信息。其诊断转移性肝癌的灵敏度为64%～100%，能分辨直径＜1 cm的病灶，且对明确肿瘤和相邻血管的结构更佳，GD-EOB-DTPA增强MRI灵敏度较高，在诊断和鉴别结节直径＜2 cm的转移灶时有优势。
（4）PET-CT扫描：诊断肝转移的灵敏度 和特异性高于增强CT，而且有助于发现其他器官的原发癌或转移癌。PET-CT还有助于预测和判断肝转移治疗的效果及进行疗效评估。
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原发癌的诊断
继发性肝癌的诊断关键在于明确原发病灶。大多数患者有原发癌病史。首次发现继发性肝癌而原发灶尚未明确的患者可以通过以下方法协助原发灶的诊断：
（1）血清肿瘤标志物：如CEA升高，多见于胃肠道来源肿瘤；糖类抗原CA19-9升高，可能来源于胰腺、胆道等。继发性肝癌甲胎蛋白（AFP）多为阴性，但部分胃肠道癌、胰腺癌、生殖腺癌肿肝转移也可伴有AFP升高。
（2）影像学检查和消化道内镜检查多可帮助明确原发灶。胃肠道癌是肝转移灶最多见的原发灶来源，胃肠镜是首选检查。
（3）对影像学及内镜检查后原发灶不明的患者，可行PET-CT全身扫描，提供原发癌的线索，并协助肿瘤分期。
（4）肝转移灶活检：可通过经皮穿刺、腹腔镜或术中活检等途径进行。活检病理有助于发现原发癌肿的来源，明确诊断，并可通过检测其基因靶点表达和突变情况指导治疗。
一旦确诊肝转移灶，其原发癌即归为肿瘤晚期。但是随着医学技术的发展，尤其是外科技术进步及局部消融、新化疗方案、靶向治疗、免疫治疗的进展，肿瘤的治疗正向多学科联合诊治转变，继发性肝癌患者预后较以前有显著改善。对此阶段患者的主要治疗策略和目标是全面评估病情，提供最佳治疗，改善患者生活质量及延长生存期。
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外科手术
对于外科手术切除治疗肝转移癌一直存在争议，但近年来由于多学科治疗方法的进展及手术技术的进步，手术切除较过去更多用于肝转移癌的治疗。对于只发生于肝脏的转移灶，在能够达到根治性切除的患者应该首选手术切除，因其能改善预后。例如，结肠癌肝转移获得完全性切除后5年生存率可达到50%～80%，无瘤生存率达到10%～20%。
对于不能进行根治性切除肝转移灶的患者，在化疗后转化为可切除的肝转移病灶，可争取手术切除，特别是对于结肠癌，肝脏是主要转移器官，也是导致死亡的主要原因。
肝转移灶切除术后可给予必要的辅助性化疗，以获得更长的生存期。对于不能切除者，可给予新辅助化疗，如果在化疗后转化为能切除者，应及时给予手术切除治疗。
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肝脏移植
肝脏移植可用于不适合根治性切除的局限于肝内转移的患者，在部分病例中可获较好的远期生存。特别是胃肠道内分泌癌肝转移，其肝脏移植后1、3和5年生存率可达到89%、69%和63%；转移灶的负荷、分化程度、增殖指数等是影响疗效的主要因素。
神经内分泌瘤肝转移实施肝移植可依据下列指征：①高分化肿瘤G1或G2；②较低的Ki-67增殖指数；③原发病灶已切除；④ PET-CT未检出肝外转移灶；⑤年龄不超过50岁；⑥估计手术死亡率在10%以内。
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射频消融治疗
射频消融治疗目前作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗，建议应用于最大直径＜3 cm的肿瘤，且一次最多消融5个病灶。其适应证为：①肝转移灶可切除，但患者全身情况不适宜或不愿接受手术治疗；②预期术后残余肝脏体积过小，可先切除部分较大肝转移灶，对剩余的直径＜3 cm的转移病灶进行射频消融。
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肝动脉灌注化疗及化疗栓塞
对于不能手术切除的肝转移，肝动脉化疗栓塞具有一定的效果。经肝动脉灌注化疗药物如氟脲苷（FUDR）、奥沙利铂等具有显著的药理学优势，肝脏局部血药浓度显著高于外周血液循环。DEB伊立替康缓释微球联合系统化疗的肿瘤缩小率及中位无进展生存期显著高于单用系统化疗。
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放射治疗
传统上放射治疗主要用于姑息治疗，且肝脏组织对放射剂量耐受性较低，容易发生放射性肝炎。近年来，由于放射技术的进步及经验的成熟，肝转移放射治疗的效果较过去有了较大的提高，特别是立体定向放射治疗（SBRT）可将肿瘤放射野的剂量提高、周围组织放射剂量降低，在选择病例SBRT治疗肝转移的1、2年局部控制率可达70%和100%。肝转移的放射治疗用于不适合手术切除、病灶数目不超过3个且肿瘤最大直径在6 cm以内的患者，可获得较好的局部控制率。放射治疗的常见副作用为放射性肝炎，邻近器官如胃、十二指肠、小肠等部位的放射性炎症、溃疡等。
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系统性治疗
包括系统性化疗和分子靶向治疗，是肝转移癌的重要治疗方法。例如，新辅助化疗能够使部分不能切除的结直肠癌肝转移者转化为可切除，使切除率提高到30%～40%。化疗的方案5-氟尿嘧啶（5-FU）及亚叶酸（LV）治疗客观缓解率约为20%，而5-FU联合奥沙利铂或伊立替康可使客观缓解率提高到40%。针对血管内皮生长因子的分子靶向治疗联合系统化疗，可进一步提高客观缓解率，特别适合于K-RAS基因为野生型的肿瘤患者。
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多学科综合治疗模式（MDT）
肝转移癌的治疗应该采取多学科综合治疗模式，例如，结肠癌肝转移的治疗成员包括结直肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、介入科及病理科等其他相关科室有一定资质的医生。其重要作用体现在更精准的疾病分期、较少的治疗混乱和延误、更个性化的评估体系、更好的治疗衔接、提高生活质量和最佳的临床生存获益。MDT应根据患者的年龄、肿瘤负荷、功能状况、既往治疗及合并症等情况，针对不同治疗目标，尽可能给予最合理的检查和最恰当的治疗。全身情况较差的患者，应先给予最佳支持治疗；功能状况较好的患者，应依据肝转移的具体情况和是否伴有其他部位转移，制定不同治疗目标和个体化治疗方案。
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