慢性足底痛在社区老年人群中相当常见，对运动功能和生活质量产生负面影响。足底痛的病因多种多样，其中足底筋膜炎(Plantar Fasciitis, PF)是最常见的原因，此外跟骨骨刺、足跟脂肪垫萎缩、足底外侧神经卡压等都与足底疼痛密切相关。本文将介绍足底筋膜炎的病因和诊治，帮助读者们了解足底筋膜炎。
解剖
足底筋膜的结构相对复杂，但主要由跖腱膜和足底脂肪垫组成，要了解这个疾病，就要先对足底筋膜的解剖有一定的认识。
1.跖腱膜：是一条广泛、致密的纤维结缔组织。它从跟骨的前部延伸到脚掌，从脚趾到脚跟沿纵向定向。由强韧的隔膜将跖腱膜分成内侧束（最靠近大脚趾），中央束(最大，最突出)和外侧束（在小脚趾侧）。
跖腱膜的“绞盘”机制：当足趾背伸时，跖腱膜绕绞盘（即跖骨头）被拉向远端，因而受到持续的牵引作用力，并将跖腱膜的起点，也就是跟骨结节进行牵拉，从而生长出“跟骨骨刺”，是查体时最常见的局部压痛部位。
跖腱膜是维持足弓的主要解剖结构，当跖腱膜因长期创伤或运动等原因引起重复微撕裂，并且超出了跖腱膜自我修复能力，其退化将导致足跟和足底疼痛。
2.足跟脂肪垫：是一种特殊的脂肪结构，覆盖在跟骨和近端足底筋膜浅方，由纤维性的筋膜室分隔包围，用于缓冲运动过程中足跟撞击的影响。通常约10-20毫米厚，健康跟骨脂肪垫的平均厚度约为18毫米。
反复、剧烈、过载(例如跳跃后落地)的运动造成足跟脂肪垫的损伤，并继发炎症反应。随着年龄的增加，以及长期的慢性损伤，会导致足跟脂肪垫的萎缩变薄。
临床症状
慢性足底筋膜炎表现：大部分患者慢性足跟痛好发于中老年人群（40岁以上），有70%以上的患者单侧发病，主要表现为足跟的疼痛，疼痛尖锐难以忍受，并且在晨起或久坐后的最初几步最为明显，行走几步后疼痛逐渐减轻，这是足底筋膜炎的典型症状。白天患者相对舒适，到傍晚疼痛逐渐加重，不负重后可缓解。
急性足底筋膜炎表现：主要是因为足底筋膜炎发作时仍然过度使用，导致足底筋膜的破裂，发出咔哒声或啪啪声，引起足底的局部肿胀和急性疼痛。
危险因素
那么，发生足底筋膜炎的危险因素有哪些呢？
年龄：随着年龄的增长，足跟痛的发病几率也随之升高，但无论是运动还是久坐，它都会影响到各年龄段的人群；
肥胖：体重的增长是导致足底筋膜炎的主要原因之一，愈大的体重使得足底筋膜负担愈重；
创伤或长期运动损伤：直接导致足底筋膜的损伤，并引发炎症和疼痛；
足部畸形：扁平足或高弓足让足底生物力学状态发生改变，进而导致足底筋膜炎的发生；
其他：足底屈肌无力、足部过度内旋，或者脚踝力线不良等。
诊断
医生主要通过病史和体检进行足底筋膜炎的诊断。在体格检查时，患者通常在跟骨的前内侧区域具有很明显压痛点，也可能沿着足底近端筋膜疼痛。脚趾被动背屈或患者踮起脚趾尖时，可能加剧疼痛。
此外，辅助检查有助于进一步明确足底筋膜炎的疼痛点，并有助于与其他全身性疾病引起的足底疾病鉴别。常见的检查方式有X片、B超、足部MR等，提示患者足部的骨刺增生、筋膜增厚或炎症等。
治疗
90%以上的患者在接受一般保守治疗后症状能得到有效缓解，但治疗方法多样且效果各有差异，需要对足底筋膜炎予以综合管理。
保守治疗
1.体重管理和按摩
临床医生不应忽视超重或者肥胖的影响，更应积极干预患者的体重管理，肥胖患者减轻体重是治疗足底筋膜炎的良好起点；
按摩足跟的疼痛触发点可以减轻患者的疼痛和功能障碍，延长相关肌肉和足底筋膜，有助于足底筋膜炎的康复。
2.肌肉拉伸和锻炼
除了足底压痛点的按摩，对跖腱膜、跟腱及足部肌肉的适度牵拉可以减轻筋膜张力，同样有着良好的治疗效果。许多临床研究也证实了肌肉和筋膜拉伸治疗的有效性。
3.穿戴足底矫形器或鞋垫
通常认为穿戴护足鞋垫或者厚底鞋能均匀分散体重对足跟压力分布，有效支持内侧足弓，从而减轻疼痛。对于疼痛耐受度低和体重较轻的患者，足底矫形器能有效增加脚踝背屈的角度，能改善足部功能并减少疼痛感。
对于更加严重的患者，让其夜间支具固定脚踝，或是使用短腿石膏固定足踝关节于中立位，使得足部强制休息，减少足底筋膜挛缩，一般也能获得不错的效果。
4.体外冲击波治疗
体外冲击波治疗(ESWT)已得到广泛的研究且被认为足够有效，经过体外冲击波治疗后后足跟疼痛强度和跖腱膜厚度逐渐降低，足部功能明显改善并提高患者满意度，是逐步推广的治疗方式之一。
5.局部注射疗法
在慢性足底痛的治疗中，在局部压痛点使用皮质类固醇注射相当常用，但一些研究发现皮质类固醇注射仅可提供短期疼痛缓解，长期效果不佳，将运动和皮质类固醇注射相结合可能更加有效。
自体富血小板血浆(plastic rich plasma, PRP)局部注射是最近流行的治疗方式，相较于皮质类固醇注射，PRP不良反应较少，更加安全，并且在3个月以上的慢性足跟疼痛控制上，研究证实PRP更具有优势。此外，透明质酸和肉毒杆菌毒素A的注射治疗也在逐渐开展。
手术治疗
在正规保守治疗无效后，手术治疗是治疗慢性足跟疼痛的最后方法。传统手术包括开放手术切除骨刺或周围神经松解、小针刀松解跖腱膜等，但开放手术创伤较大、小针刀定位困难等缺点困扰着临床医生。
目前，微创治疗愈发被患者所接受，关节镜下跖腱膜松解术、骨刺切除术等技术越来越成熟，且应用逐布广泛，将来有可能成为慢性跟痛症的首选手术方案，且符合现代微创和快速康复理念。此外，超声引导下部分筋膜切开术、自体足部脂肪移植等术式也在推广应用。
总而言之，慢性足跟痛需要明确病因，对因治疗。足底筋膜炎的治疗需要一个综合、完整的治疗方案，结合不同的方法、保持良好的心情才能获得最好的治疗结果。如果手术无法避免，关节镜治疗也能有不错的效果。
\ 专 家 名 片 /
程飚
骨关节外科中心/运动医学科
主任医师
教授博士 博士生导师
专家门诊：周一、二上午
特需门诊：周四上午
现上海市同济医院骨关节外科中心/运动医学科主任。上海医学会运动医学分会副主委，全国骨科关节镜学组委员，中国肩肘外科协作组创始委员，中华医学会运动医疗分会上肢学组委员，上海市医师协会关节镜学组副组长，上海市手外科专科委员，上海市运动医学会理事，中国矫形外科杂志编委，Arthroscopy中文版编委，上海市医疗事故专家鉴定委员会委。
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图文 | 运动医学科 尹帮德
编辑 | 赵思思 王北墨
校审 | 谢壮丽
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