胡大一教授：化验单参考值应根据疾病设置

医生错了？

　　例1 李某，女，23岁。体检发现血总胆固醇（TC）6.10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.38 mmol/L，两项均有一个向上的箭头，其他项目无异常。小李认为血脂高了，来到社区卫生中心。社区医生给她开出了他汀类药物，还告知须长期服药降胆固醇。

　　例2 张某某，男，68岁，有糖尿病史，1年前曾置入两枚冠脉支架。体检发现血总胆固醇（TC ）5.10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.04mmol/L。老张看到血脂结果在参考值范围内，心中暗喜，医生也告诉他，血脂不高，生活注意即可，不用服药。后来另一位医生告诉他应该服降脂药，但老张担心有副作用，还是坚持不服药。

　　错在哪儿？

　　目前健康体检已广泛推开，许多人每1-2年都会检查一次。体检中化验血脂是必做项目。看到血脂化验结果，一般人都会以相对应的参考值为标准，特别是根据有无向上的箭头来判断血脂正常与否。这一简单判定使得本可以不服药的人被要求服药，而必须服药的人反而未能服药。出现上述误差的原因，一是一些医务人员对降血脂治疗时应先做心血管病危险度分层认识不足；二是血脂化验单只标出了一个参考值，未能提醒医患。

　　降脂目标因人而异

　　大量循证医学证据显示，胆固醇升高是动脉粥样硬化的重要危险因素。胆固醇越高，发生冠心病、脑卒中的可能性越大。与其他一些化验项目明显不同的是，对于血脂结果的评价，更应强调结合受检者的总体心血管病危险。根据发生心血管病危险的几率大小，将人群分为极高危、高危、中危和低危。心血管病的极高危人群包括：急性冠脉综合征、冠心病或脑卒中与糖尿病并存；高危人群包括：冠心病、脑卒中和/或一过性脑缺血、糖尿病、高血压合并3个以上危险因素、肾脏病（1-4期）等。中危和低危也有相应的标准。

　　降血脂要以降LDL-C为重点，突出极高危、高危患者的降脂达标，并建议血脂化验单中LDL-C的参考值可标示为：心血管病极高危人群＜2.07mmol/L、高危人群＜2.59mmol/L、正常人群＜3.37mmol/L。也就是说，不同人群降脂治疗目标不同，危险度越高，患者的胆固醇应降得越低。病例1中的小李刚刚过正常值；而病例2中的老张则高于目标值，需要服药。

　　目前，有很多医院的血脂化验单还维持着旧有模式（单一参考值）。呼吁：改变单一模式，按不同心血管病危险度做出修改，并在化验单下空白处注明不同心血管病危险度所属的疾病。

　　再补充一点，高血压以外的心血管病危险因素包括：1.年龄（男）≥45、（女）≥55岁。2.吸烟。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低＜1.04mmol/L。4.肥胖（体重指数≥28kg/m2）。5.早发缺血性心血管病家族史，早发即一级男（女）亲属，55（65）岁前发病。