01
四个基本概念及相互关系
目前国内外关于「重症或大面积脑梗死」相关概念模糊、名词术语及定义不统一，我们建议规范为四类：重症脑梗死、大面积脑梗死、恶性脑水肿、危重症脑梗死。其相互关系为：
· 重症脑梗死：定义基于临床表现，不一定是大面积脑梗死；
· 大面积脑梗死：定义基于影像表现，不一定是重症脑梗死；
· 恶性脑水肿：一般是大面积脑梗死 + 重症脑梗死；
· 危重症脑梗死：可以是恶性脑水肿或非恶性脑水肿。
1）大面积脑梗死定义
① 大脑半球梗死：
CT：发病 6 小时内平扫显示梗死区 > 1/3 大脑中动脉供血区，或发病 6 小时后至 7 天内 CT 平扫显示梗死区 > 1/2 大脑中动脉供血区；
MRI：发病 6 小时内 MR-DWI 显示梗死体积 > 80 mL 或发病 14 小时内梗死体积 > 145 mL。
② 小脑梗死：
采用影像梗死直径 > 3 cm 作为定义标准可能是合理的。
2）重症脑梗死
重症脑梗死基于临床表现定义，可采用：
① NIHSS 评分：NIHSS 评分总分 ≥ 15 分；或优势半球脑梗死 ≥ 20 分，非优势半球梗死 NIHSS 评分总分 ≥ 15 分；
② GCS 评分：大脑半球总分 ≤ 8 分；小脑梗死总分 ≤ 9 分。
3）危重症脑梗死
脑梗死患者出现下列情况之一者可定义为危重症脑梗死：① 恶性脑水肿（出现意识障碍、瞳孔改变和影像显示脑组织移位）；② 出现呼吸衰竭需要机械通气；③ 出现休克；④ 出现其他系统器官功能哀竭；⑤ 需要外科手术干预或 ICU 监护治疗。
危重症脑梗死包括恶性脑水肿和不伴恶性脑水肿两类。
注：恶性脑水肿属危重症，而危重症脑梗死不一定伴恶性脑水肿，防治的侧重点有所不同（防治脑水肿 vs 关键并发症）。
4）恶性脑水肿
恶性脑水肿：大面积脑梗死脑水肿进行性恶化，发生意识障碍和瞳孔不等大、影像显示中线移位或脑干受压，可导致脑疝，死亡或严重残疾的状态。一般是大面积梗死合并重症，是危重症状态。
02
恶性脑水肿的预后及早期预测、预防
1）恶性脑水肿预测模型
一项研究结果表明，改良 EDEMA 量表对脑梗死后恶性脑水肿的预测效能提高、更准确，可用于早期筛选恶性脑水肿高风险的患者。
2）恶性脑水肿的预后及早期预测、防治
预后：恶性脑水是重症脑梗死预后不良（死亡或残疾）的主要原因，发生率约占总体脑梗死 5～10%，预后凶险，保守治疗病死率可高达 80%。
治疗：「去骨瓣减压术」为指南推荐治疗恶性脑水肿唯一有证据的特殊疗法，但临床应用率低于 14%；介入治疗有一定前途但受益人群有限。因此，关口前移、早期预测和预防（三级预防）更有价值，也非常重要。主要原则是通过预测出高危患者，采取综合措施个体化预防重症发展为危重症，预防大面积脑梗死发展为恶性脑水肿，最终降低死亡和残疾。
3）恶性脑水肿的早期预测相关研究
图源：文献截图
研究发现：
颅内大动脉高密度征（HAS）与恶性脑水肿相关。基线 CT 有 HAS 的患者发生恶性脑水肿风险增高 63/107（8.8%）vs. 44/2854（2.0%），基线 NIHSS ≥ 15 分组 (OR 7.44，2.97-18.64）较 NIHSS < 15 分组（OR 2.49, 1.60-3.88）更为显著。
静脉溶栓影响 HAS 和恶性脑水肿。总体而言，静脉溶栓组较对照组发生恶性脑水肿风险更高（67/1484，4.5% vs. 40/1477，2.7%；OR 1.69，1.11-2.57；p = 0.01）。但基线 CT 显示 HAS 的患者，静脉溶栓组复查 CT 的 HAS 出现率降低（OR 0.67，0.50-0.91；p = 0.01），而 HAS 消失与恶性脑水肿发生风险降低相关（OR 0.25，0.14-0.47；p < 0.001）。
提示：对于基线存在 HAS 的患者，静脉溶栓可能通过栓子溶解（HAS 消失）来降低恶性脑水肿的发生风险。
03
降低脑梗死死亡或残疾要点
降低脑梗死死亡和残疾的重点主要在于：
1）预防危重症脑梗死发生
在大面积脑梗死中预防恶性脑水肿（危重症）的发生；在重症脑梗死中预防危重症发生：防治肺部感染、防治多器官功能衰竭等。
2）预防脑梗死后再发大面积脑梗死（二级预防）
3）对高危人群（房颤、颈动脉狭窄或不稳定斑块）进行危险因素防控，正常人群进行健康生活方式干预。
04
改善预后：外科去骨瓣减压术
对欧洲三项多中心前瞻性随机对照研究（DECIMAL、DESTINY、HAMLET）的系统评价结果显示：去骨瓣减压术可以改善大面积脑梗死患者（发病 48 h 内且年龄小于 60 岁）的功能结局，减少死亡率。
>>《急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中华医学会脑血管病学组及美国 AHA 共识推荐：
- 对于发病 48 h 内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的忠者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术；
- 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。
>>《急性缺血性卒中患者早期管理指南 2018 AHA 指南》推荐：
- 对于 60 岁以下，发病 48 小时内经内科治疗后神经功能恶化的患者，去骨瓣减压术是合理的，可以挽救生命；
- 对于 60 岁以上，发病 48 小时内经内科治疗后神经功能恶化的大脑中动脉梗死患者，去骨瓣减压术可以考虑；
- 小脑梗死导致脑干受压、神经功能恶化，且经内科治疗无效的患者，应该采取去骨瓣减压术。
05
重症/大面积脑梗死特殊内科处理需注意
1）平扫 CT 依然是早期重症/大面积脑梗死早期诊断和病情变化评估的首选方法；
2）是否收入监护室：参照《中国重症脑血管病管理共识 2015》结合各医院条件；进入监护室后，按监护室原则处理。
3）治疗药物的选择：
- NIHSS 评分 > 15 分者（重症）：目前不适用双重抗血小板治疗；
- 重症/大面积脑梗死：不适合早期启动抗凝，启动时机待研究；
- 脱水治疗：推荐甘露醇，但有待更多研究；其他脱水剂及激素等研究少，证据不足，有待更多研究。
4）告知家属，知情同意。
06
大面积脑梗死可以静脉溶栓吗？
>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》、《美国 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南 2019》推荐：
早期 CT 显示大面积（低密度影 > 1/3 MCA 供血区）列为静脉溶栓的禁忌症；
>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》推荐：
对于基线 CT 显示早期缺血征象 > 1/3 MCA 供血区或 ASPECTS ≤ 7 的患者，经谨慎选择可考虑静脉溶栓。
07
大面积脑梗死的血管内治疗
目前相关研究结果尚不一致：
1）一项 Meta 分析显示：对于发病 6 小时内的前循环大动脉闭塞大面积（梗死核心 80～300 mL 或 ASPECTS ≤ 5）的脑梗死患者（177 例），血管内治疗和成功再通可改善 3 月功能预后；但对于超大面积（梗死核心 > 130 mL，ASPECTS < 3）脑梗死患者，血管内治疗不改善功能结局且增加中线移位。
2）RESCUE-Japan LIMT 研究：纳入 203 例发病 6 小时内大面积梗死核心、基线 ASPECTS 3～5 分的前循环梗死患者，发现急诊血管内介入可改善 3 月功能结局但增加颅内出血。
3）ANGEL-ASPECT 研究：对于发病 6～24 小时内的前循环大动脉闭塞大面积脑梗死（ASPECTS 3～5 或梗死核心 70～100 mL 患者，血管内治疗改善功能结局但增加颅内出血风险。
4）ATTENTION 研究、BAOCHE 研究：对发病 24 小时内基底动脉闭塞所致中重度脑梗死患者，血管内治疗可改善 3 个月的功能结局。
08
大面积脑梗死启动抗凝治疗的时间
心源性栓塞者的二级预防应予抗凝治疗，但这类患者大面积梗死和出血转化较多，抗凝治疗后出血风险相对较高，目前尚缺乏「启动抗凝治疗的时机」相关的研究。
- 根据脑卒中严重程度提出 1-3-6-12 原则，重症脑梗死（NIHSS ≥ 16 分）发病 12 天后启动抗凝（欧洲心脏病学会）；
- 建议致残性脑梗死需延迟至发病 14 天后启动抗凝（英国指南）；
- 美德专家建议大面积脑梗死患者应在发病 2～4 周启动抗凝；
中国重症脑卒中管理共识（2023 更新版）预计今年将发表，可以为临床医生提供更多临床指导建议。
09
总结
最后，刘鸣教授针对急性大面积脑梗死的诊治要点进行总结如下：
· 重症脑梗死、大面积脑梗死是临床个体化处理的重要问题；
· 相关名词术语、定义和诊断标准尚不统一，应该进行规范；
· 危重症包括恶性脑水肿一旦发生治疗效果不好，应预防其发生并早期预测进行针对性干预，更好地改善预后（三级预防）；
· 内科治疗：包括甘露醇、激素等的个体化使用尚待更多研究证据；
· 外科治疗：去骨瓣减压术可减轻严重残疾和死亡，对于更深入的个体化使用指征的研究仍然是必要的；
· 血管内介入治疗：研究证据逐渐增加；要注意个体化选择合适的患者进行血管内介入治疗；
· 大量临床问题还需要更多研究，为临床恰当处理提供可靠证据；
· 临床处理：可参考相关指南/共识进行个体化治疗。
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