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胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。以腹腔镜胃癌手术为代表的微创外科技术是胃癌治疗的主要手段之一。
腹腔镜胃癌手术的特点
相对于开腹手术，腹腔镜胃癌手术具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少、疼痛轻、恢复快、无传统手术切口瘢痕等优点。
自91年日本Kitano等实施首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌,如今虽然技术日趋成熟,但由于胃的血供丰富、解剖层次多、淋巴清扫复杂,而腹腔镜手术操作又有着其自身特殊性,技术要求仍较高。
今天就跟大家浅探讨下胃癌根治手术的几个操作原则:
手术路径分析
在手术暴露方面，腔镜的视角从脐部向四周放射，整个手术过程的暴露应围绕这个视角进行。开腹胃癌根治由下而上的步骤正好适应了这个要求，但在左-右方向上需要调整，纵观国内外专家的手术录像以及我们的经验，以右利手术者为例，术者立于患者左侧，经左上腹穿刺口，从左侧向右侧的分离顺序较为符合人体功效学原则。这样，在胃结肠韧带的分离、胰腺下缘和胰腺上缘的解剖过程中，视角方向和分离面呈垂直状态，视角和操作杆总是呈现一个良好的角度。
手术根治切除范围
手术根治切除范围遵循开腹手术的原则。无淋巴结转移的早期胃癌行Ｄ1或Ｄ1＋胃切除术；早期胃癌伴区域淋巴结转移或局部进展期胃癌手术范围应包括切除≥2/3胃和Ｄ2淋巴结清扫。
胃切除范围
局限型胃癌胃切缘距肿瘤应＞3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应＞5cm。食管胃结合部癌食管切缘距肿瘤应＞3cm，切缘可疑时应行术中快速冷冻切片病理学检查。侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应＞3cm。早期胃癌患者具备条件时，可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。
胃周淋巴结清扫范围
应按胃癌分期方法的规定，清扫足够范围的淋巴结。
◆腹腔镜胃癌Ｄ0/Ｄ1淋巴结清扫术：主要适用于早期胃癌局限于黏膜内或黏膜下、无淋巴结转移者，或因高龄、全身伴发疾病不能难受长时间手术者。
◆腹腔镜胃癌Ｄ1＋淋巴结清扫术。
◆腹腔镜胃癌Ｄ2根治术：主要适用于进展期胃癌及侵犯黏膜下层伴淋巴结转移的早期胃癌。
对胃中上部癌是否行脾门淋巴结清扫，可参考以下原则：
◆胃小弯侧癌由于很少转移至脾门，在探查脾门淋巴结无肿大情况下，可不行脾门淋巴结清扫。
◆胃上部大弯侧进展期癌，当第4sb组或第11d组淋巴结疑有转移或术中快速冷冻切片病理学检查结果显示有转移时，应考虑行第10组淋巴结清扫。
不同部位胃癌淋巴结清扫范围参考日本第14版胃癌治疗规约：
◆全胃切除术：Ｄ0根治术淋巴结清扫范围小于Ｄ1根治术；Ｄ1根治术清扫第1~7组淋巴结；Ｄ1＋根治术在Ｄ1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、11p组淋巴结；Ｄ2根治术在Ｄ1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、９、1０、11ｐ、11ｄ、12ａ组淋巴结；侵犯食管的胃癌Ｄ1＋根治术淋巴结清扫应增加第11０组淋巴结，Ｄ2根治术应增加第19、20、110、111组淋巴结。
◆远端胃大部切除术：Ｄ0根治术淋巴结清扫范围小于Ｄ1根治术；Ｄ1根治术清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结；Ｄ1＋根治术在Ｄ1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、９组淋巴结；Ｄ2根治术在Ｄ1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第８ａ、９、11ｐ、12ａ组淋巴结。
◆保留幽门的胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于Ｄ1根治术；Ｄ1根治术清扫第1、3、４sb、4d、6、7组淋巴结；Ｄ1＋根治术在Ｄ1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、９组淋巴结。
◆近端胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；Ｄ1根治术清扫第1、2、3、4sa、4sb、７组淋巴结；Ｄ1＋根治术在Ｄ1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、９、11p组淋巴结；侵犯食管的胃癌Ｄ1＋根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结。
无瘤操作原则
术中应先在血管根部结扎静脉、动脉，防止肿瘤经血循环播散，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中应操作轻柔，采用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤，避免淋巴结破损，防止肿瘤扩散和局部种植。对于浆膜层受侵犯者，可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。
肿瘤定位
由于腹腔镜手术缺少手的触觉，部分早期胃癌定位困难，可采用术前钡剂造影检查、内镜下注射染料及术中胃镜等帮助定位。特别是全腹腔镜远端胃癌根治术胃的离断位置应准确测量。
中转开腹手术
腹腔镜手术过程中，出现以下情况应及时中转开腹：
◆术中发现肿瘤浸润周围组织，腹腔镜下切除困难。
◆术中发现淋巴结融合成团，腹腔镜下清扫困难。
◆不能明确肿瘤切缘或肿瘤切缘可疑阳性。
◆术中出血，腹腔镜下不能有效控制。
保护切口
标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤种植。
术毕腹腔冲洗
术毕应行腹腔冲洗，以尽量清除腹腔内游离肿瘤细胞。冲洗液量应＞3000ml，可选用蒸馏水、5-氟尿嘧啶等。术中脱落细胞病理学检查阳性者，或腹膜转移者，可考虑选择体外热循环持续恒温体腔热灌注技术。
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