血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素，降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。
本文将从血脂检测项目、血脂异常临床分类、危险分层和血脂治疗4方面针对中国成人血脂防治进行归纳总结。
1.血脂检测项目
▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼
临床中血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
（1）TC：TC是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：①年龄与性别，②饮食习惯，③遗传因素。TC对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDL-C精准。
（2）TG：TG水平受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，人群中血清TG水平呈明显正偏态分布。TG升高很可能是通过影响低密度脂蛋白（LDL）或高密度脂蛋白（HDL）的结构而具有致动脉粥样硬化作用；血清TG水平轻至中度升高者，患冠心病危险性增加；当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。
（3）LDL-C：LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影响，故最好采用LDL-C作为ASCVD危险性的评估指标。
（4）HDL-C：HDL-C高低也明显受遗传因素影响，血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。
血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险，中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准如表1：
2.血脂异常临床分类
▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼
临床中血脂检查的重点对象包括：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
对血脂异常者可进行简易的临床分类，如表2：
3.危险分层
评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。
危险因素分层：
（2）高危人群：符合以下条件之一者：①LDL-C≥4.9mmol/L或 TC ≥ 7.2mmol/L；②糖尿病患者 1.8 mmol/L ≤ LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1mmol/L ≤ TC<7.2 mmol/L且年龄≥ 40 岁。
符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层，不具有以上情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应按照表3评估未来10年间ASCVD总体发病危险：
4.血脂治疗
（1）降脂目标
血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。推荐以LDL-C为首要干预靶点。非-HDL-C可作为次要干预靶点
调脂治疗目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L（表4）。
（2）治疗策略
建议临床上依据患者血脂基线水平，起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果。
除积极干预胆固醇外，可按以下方案调脂：
①当血清TG≥1.7mmol/L时，首先应用治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等非药物干预措施；
②若TG水平仅轻、中度升高（2.3~5.6mmol/L），以降低LDL-C水平为主要目标，同时非-HDL-C需达到基本目标值，经他汀治疗后，如非-HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂；
③严重高TG血症患者（即空腹TG≥5.7mmol/L），应首先考虑使用主要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的药物，如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸；
④HDL-C＜1.0mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。
应注意，无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。
（3）调脂药物
主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速LDL分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）等，其中：①他汀类：能显著降低血清TC、LDL-C和载脂蛋白B（ApoB）水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者（表5）；②降低TG的3种主要药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。
参考资料：《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）》
心在线 专业平台专家打造
编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
联系客服
