作者：山西省朔州市人民医院 杨佳 张彩霞 杜飞
血脂紊乱，亦称血脂异常，是指血液中任何或所有脂质和（或）脂蛋白水平的异常改变。血脂异常本身通常没有任何症状，但可导致症状性血管疾病如冠心病、中风和外周动脉疾病。目前，临床上血脂检测的常见项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C、载脂蛋白 A1（Apo A1）、载脂蛋白 B（Apo B）、脂蛋白a（Lp（a））。
1 血脂及脂蛋白的概述血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇和类固醇）的总称。其广泛存在于人体中，但由于甘油三酯和胆固醇均是疏水性物质，不能直接在血液和组织中转运，需借助“载体”—载脂蛋白，与其组成亲水性球形复合物。血浆脂蛋白即是由蛋白质（载脂蛋白）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为5类：CM(乳糜微粒)、VLDL、IDL、LDL、HDL。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒却依次变小。甘油三酯是CM与VLDL主要脂质成分，CM中约占90%，在VLDL中约为60%，因此CM与VLDL统称为富含甘油三酯的脂蛋白；LDL与HDL主要脂质成分是胆固醇酯,LDL的主要载脂蛋白为apoB，而HDL的主要载脂蛋白为apoA。
2 临床常用血脂项目及临床意义
临床常用的血脂项目包含：（1）总胆固醇（TC）；（2）甘油三酯（TG）；（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；（4）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），其中只要有 1 项异常，即诊断“血脂异常”。 其他血脂项目Apo A1、Apo B、Lp（a）、非 HDL-C 的临床应用价值也日益受到关注。血脂水平受饮食影响，目前的诊断标准均以空腹静脉血测定结果为基础。
2.1 总胆固醇（TC）
TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。TC受年龄、性别、饮食习惯及遗传等因素的影响。《中国成人血脂异常防治指南2016》对血脂异常切点规定：TC > 6.2 mmol/L为高胆固醇血症。但目前研究认为，TC 对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及LDL-C 精准。
2.2 甘油三酯（TG）
TG > 2.3 mmol/L为高甘油三酯血症。与 TC 不同，TG水平个体内及个体间变异大，同一个体 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响，所以同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异。在无CM存在的血浆中，TG水平主要反应VLDL的多少。当血浆中TG> 3.3 mmol/L时，才呈现乳状光泽。研究显示，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加。当 TG >11.3mmol/L可引起急性胰腺炎。
2.3 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
因胆固醇占LDL比重的50%左右，故临床检测LDL实际为低密度脂蛋白中胆固醇的含量。研究证实，LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、 发展的主要危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影响，故最好采用LDL-C作为动脉硬化型心血管疾病（ASCVD）危险性的评估指标。
2.4 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。研究表明，血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。在严重营养不良者，伴血清TC明显降低，HDL-C低下；肥胖、吸烟也可使HDL-C下降；高TG血症、糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有HDL-C减低；而运动和少量饮酒则会HDL-C升高。
2.5 载脂蛋白 A1（Apo A1）
HDL颗粒的蛋白质中Apo A1约占 65％ -75％，而其他脂蛋白中 Apo A1 极少，所以血清 Apo A1可以反映HDL水平，与HDL-C 水平呈明显正相关。
2.6 载脂蛋白 B（Apo B）
临床常规测定的 Apo B通常指的是 Apo B100。Apo B100主要存在于LDL 中。因此，血清 Apo B主要反映 LDL 水平。但在血清中存在较多小而密的LDL（s LDL）时，可出现高Apo B血症而 LDL-C 浓度正常的检测结果，这与s LDL颗粒中Apo B含量较多而胆固醇较少有关，提示B型LDL增多。所以，Apo B与LDL-C 同时测定有利于临床判断。
2.7 脂蛋白a（Lp（a））
Lp（a）的脂质成分类似于LDL，目前认为Lp（a）是直接由肝脏产生的，且不能转化为其他类脂蛋白，是一类独立的脂蛋白。血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp（a）水平呈明显偏态分布，80％的正常人在 200 mg/L 以下。通常以 300 mg/L为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是ASCVD 的独立危险因素。
2.8非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）
非-HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，计算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作为 ASCVD 及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于TG水平在2.3-5.6 mmol/L时， LDL-C不高或已达治疗目标的个体。
3 血脂异常的临床评估
3.1血脂异常的临床分类（简易）
高脂血症根据升高的脂质成分分为高胆固醇血症，高甘油三酯血症或两者同时存在的混合性高脂血症。脂蛋白a Lp（a）水平升高也可归为高脂血症。
3.2血脂异常的异常分层标准
《中国成人血脂异常防治指南2016》定义：中国人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的理想水平为＜ 2.6 mmol/L（100 mg/dl）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的理想水平为＜ 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。“理想水平”的提出对医学专业人员和普通公众均有警示意义，即“合适水平”仅用于诊断，然而，即使不能诊断为“高脂血症”的个体也有其血脂“目标值”，即理想的 LDL-C 和 non-HDL-C 水平，若能维持“理想水平”则能有效控制自身的心血管危险。（如表1）
表1 中国ASCVD一级预防人群血脂适合水平和异常分层标准[mmol/L(mg/dl)]
3.3总体心血管危险评估
《中国成人血脂异常防治指南2016》中指出，全面评价ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）总体危险是处理个体血脂异常的必要前提，有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体危险。
评估流程第一步确立可直接定义为高危、极高危的三类人群;评估流程第二步则依据胆固醇水平分层，结合有无高血压、其他危险因素（年龄、性别、吸烟、低 HDL-C）进行危险评估，分为低危、中危及高危人群，这是识别大多数 ASCVD 一级预防人群的重要步骤。评估流程第三步对ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险（如表2）。
表2 2016年中国成人血脂异常防治指南中ASCVD 发病总体危险的评估方法和危险分层的标准
3.4血脂异常干预靶点及目标值
临床根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。LDL-C 作为首要干预靶点。由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值且不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（如表3）。
表3 血脂异常控制目标（mmol/L）
注：低危：10年危险性<5%；中危：10年危险性5%-9%；高危：10年危险性≧10%；极高危：诊断为ASCVD的患者；（中国成人血脂异常防治指南2016）
心血管危险因素包括：早发性心血管疾病家族史；吸烟；高血压；血脂紊乱或蛋白尿（引自2013中国2型糖尿病防治指南）
2型糖尿病患者因胰岛素不足、抵抗等导致VLDL、TG产生过多或清除缺陷，易发生混合型血脂代谢异常，而且LDL-C发生质变，以小而致密的LDL-C水平升高；对于2型糖尿病患者的调脂治疗首要目标是降低LDL-C水平：高危患者小于2.6mmol/L,极高危患者小于1.8mmol/L；甘油三酯的控制目标小于1.7mmol/L。
4 血脂监测周期
4.1预防血脂异常监测周期
为了及时发现血脂异常，建议 20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG）；建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD 患者及其高危人群，应每 3~6 个月测定 1 次血脂。因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂。血脂检查的重点对象为 :有 ASCVD 病史者；存在如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟多项危险因素的人群；有早发性心血管病家族史者，或有家族性高脂血症患者；皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。因血脂检测结果受多种因素影响，建议决定治疗前至少有两次血脂检测的结果。
4.2治疗后血脂监测周期
对于非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂水平，血脂控制达到建议目标后，仍须每半年-1 年复查，长期达标者可每年复查 1 次。对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀药物治疗；对高危、极高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀类药物。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶（药物副作用监测）。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6~12 个月复查 1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查。饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施，必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。
处理血脂异常的目的是为了降低新发和再发ASCVD事件，改善国人心血管健康，降低死亡率，延长寿命，提高生存质量。血脂检测结果，应结合患者相关临床信息综合评估，才能更好发挥血脂检测的意义。
【参考文献】
《中国成人血脂异常防治指南2016》
《积极调理血脂，分层管理达标》
《血脂检测的临床意义浅识》
《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）亮点解读》
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