在降压治疗过程中许多高血压患者血压未得到适当控制，血压控制不良的原因有很多，难治性高血压是其中之一。在第19届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，中国医学科学院阜外医院党爱民教授详细讲解了难治性高血压的处理原则及注意事项。
一、难治性高血压1、定义
在改善生活方式的基础上，应用了最佳剂量且合理联合3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，血压仍未达标者，称为难治性（或顽固性）高血压，包括实现血压良好控制但服用≥4种降压药的患者。
2、易患人群及影响因素
高龄（尤其年龄>75岁者），基础血压高且长期血压控制不好，有靶器官损害（左心室肥厚、慢性肾病等）、糖尿病、主动脉硬化，以及摄入过多食盐、过度饮酒等的人群，易患难治性高血压。研究发现，老年高血压患者血压常“难控制”，其主要原因包括：1.季节、时间及诱发因素等；2.血压监测不及时；3.测量血压相关知识缺乏；4.服药依从性差。
3、老年难治性高血压的发生机制
老年难治性高血压的发生机制包括：1.老年患者肾功能受损、水钠潴留、盐敏感者比例更高；2.肾功能受损导致利尿剂效果差，进一步加重水钠潴留；3.肾功能受损，交感神经张力增大、肾素-血管紧张素系统过度激活、血管加压素水平升高，同时血管对升压物质的敏感性增高；4.大血管硬化，表现为单纯收缩期高血压；5.合并引起血压升高的继发因素（如肾动脉狭窄、主动脉瓣关闭不全、睡眠呼吸暂停综合征等）。
二、难治性高血压诊断面临的问题1、血压测量问题
诊室血压测量常存在误差，此外白大衣性高血压约占诊室高血压的20%~25%，而动态血压监测或家庭自测血压有助于了解真实血压，一半以上“难治性”患者24小时平均血压<135/85 mmHg。因此，诊断难治性高血压，动态血压监测>家庭自测血压>诊室血压。
2、高血压药物治疗依从性问题
依从性问题是高血压药物治疗效果不佳的重要因素。大量研究显示，难治性高血压的门诊患者药物治疗的依从性较差，而由于医疗经费缺乏、治疗无效、不良反应或对药物耐受差、联合用药或治疗方案复杂、对医嘱缺乏理解等，加上老年患者记忆力减退、肝功能减退、多重用药等，其治疗依从性问题更需重视。
此外，研究发现降压治疗存在治疗“惰性”。ALLHAT研究结果显示，服用≥2种降压药的患者，血压不达标时，加强治疗比例随时间增加而降低。
3、老年人继发性高血压
NHANES Ⅲ研究显示，老年人继发性高血压患病率较高，常见原因包括：1.肾性疾病（如肾实质病变、肾血管病变）；2.内分泌失调（如甲状腺病变、盐皮质激素增高、糖皮质激素增高、嗜铬细胞瘤、高钙血症、肢端肥大症）；3.睡眠呼吸暂停综合征；4.退行性主动脉瓣疾病；5.其他，如主动脉缩窄、中枢神经系统肿瘤、自主神经反射异常伴脊髓病变、卟啉病、类癌等。
三、难治性高血压诊治流程及治疗建议1、诊治流程
难治性高血压诊治流程如下图所示。
2、PATHWAY-2研究的启示
2015年欧洲心脏病学会年会上报告的PATHWAY-2研究结果显示，在标准治疗（肾素-血管紧张素系统抑制剂+钙离子拮抗剂+利尿剂）基础上，联合螺内酯治疗难治性高血压的降压效果最好。提示螺内酯（25~50 mg/d）相较于其他降压药物，在治疗难治性高血压上具有显著优势，且耐受性良好。但老年人应用需谨慎，注意监测血钾。
3、难治性高血压未来治疗手段
未来治疗手段，一方面是新型降压药物的应用，如内皮素拮抗剂、α/β受体阻滞剂、强力血管扩张剂、中性内肽酶抑制剂等等；另一方面是优化选择器械治疗，如肾动脉交感神经消融术。
四、老年难治性高血压的诊治1、临床建议
1）采用诊室血压、家庭自测血压和24小时动态血压监测方法共同确定血压水平。已采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案（包括利尿剂），血压仍在目标水平以上，方可确定为难治性高血压。
2）评估降压治疗的合理性、依从性，筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴别出真性难治性高血压。
3）坚持限盐、运动放松、戒烟、控制体重等生活方式性治疗。
4）采用最合理的药物联合方案及治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，加用醛固酮拮抗剂、β阻滞剂、α阻滞剂或中枢系统拮抗药物等。
2、注意事项
1）注意继发性高血压、白大衣性高血压的排查与处理；2）平缓降压，避免体位性低血压；3）降压过程中注意监测肾功能与电解质水平；4）脑灌注问题。
党爱民教授最后总结道，老年高血压患者难治性高血压较常见，在诊治过程中需确保血压测量方法合适，考虑患者依从性问题，排除老年患者继发性高血压因素，克服治疗惰性，优化治疗方案，联合使用多种降压药物。
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编辑 许慧┆美编 柴明霞┆制版 刘倩
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