认知损害应成为卒中后综合管理的重点
作者：解恒革
文章来源：中华内科杂志,2017,56(2)
随着年龄增长，卒中和认知损害的发病风险均逐渐升高。卒中发病率从55～64岁的1.8/1 000人年，升高到85岁以后的17/1 000人年。痴呆发病率则从60～64岁的3.1/1 000人年升高到95岁以后的175/1 000人年，每5～6年增加1倍。
卒中作为导致死亡的第三大原因，也是引起躯体残疾和认知损害的重要因素。尽管卒中发病率在欧美发达国家已逐渐下降，但在中国等发展中国家仍呈上升趋势，卒中导致的残疾、失能患者的绝对数量有增无减。
与此同时，卒中所导致的认知障碍更进一步加重了卒中本身所致的残疾，自理能力下降，工作能力减退，社会功能受损，心理健康缺陷，均加重了患者、家庭与社会的负担。因此，认知损害理应成为卒中后综合管理的一个重点。
一、卒中后认知损害的特征
1．卒中后认知损害(post－stroke cognitive impairment, PSCI)是指明显地在卒中后出现的一系列认知损害综合征。
由不同程度(轻者如短暂性脑缺血发作或轻型卒中)或不同病因(如缺血性或出血性)的卒中性脑损伤直接和/或间接所致；认知损害的症状谱系则包括失语、失用、失认、失写等卒中后局灶性认知缺损，稳定或不稳定的轻度认知损害或更严重的痴呆。
2．PSCI具有累积性特点。首先，该特点表现在多次卒中的叠加作用。Meta分析显示，首次卒中后约1/10患者出现痴呆，复发性卒中后1/3患者出现痴呆。
此种情形下，大部分卒中后痴呆因其痴呆病程表现为经典的突发性、波动性或阶梯性认知功能下降的模式，符合血管性痴呆(vascular dementia, VaD)的诊断标准。
其次，卒中及卒中以外的因素长期作用共同参与PSCI的发病过程，并由此将PSCI区分为早发性PSCI、迟发性PSCI。
虽然卒中再发可能是迟发性PSCI的危险因素，但一些大样本临床试验[如降压治疗预防卒中再发研究(PROGRESS)和卒中二级预防有效性试验(PRoFESS)]显示，74%～82%迟发性PSCI并无卒中的再次发作。
卒中后轻度痴呆发生率在60、70、80和90岁分别为17.0%、31.1%、36.0%和43.5%，卒中后严重痴呆发生率则分别为1.8%、6.8%、17.6%和33.9%，提示卒中后痴呆患病率随年龄增加而增加。
卒中地理和种族差异研究(REGARDS)第一系列研究发现卒中与认知功能的长期衰退相关，与未发生卒中者相比，卒中1～8年后痴呆的发病危险高达2～5倍。这种年龄相关性提示迟发性PSCI存在阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)病理生理过程的共同参与。
3．区分PSCI与血管性认知损害(vascular cognitive impairment, VCI)和混合型痴呆的异同有助于PSCI的分类以及共同特征的研究，探索PSCI的病理生理过程。
(1)卒中是PSCI明确的前期血管性事件，强调了卒中与认知损害的时间关系。VCI和混合型痴呆可以没有卒中病史(如缺血性白质病变)，但必须具备卒中的临床体征(如步态异常、失禁、构音障碍等)或影像学表现。
(2)脑血管病构成VCI的病因，与PSCI的早发型存在更为密切的病因学关系，而与混合型痴呆有可能仅仅是共病关系。因此，VCI和混合型痴呆是临床病因学诊断，PSCI并非病因学诊断。PSCI可以表现为VCI中的不同亚型，混合型痴呆是VCI中的1个亚型。
(3)混合型痴呆的认知功能损害是不可逆的，而早发性PSCI(尤其是局灶性卒中后认知缺陷)或轻度VCI是不稳定的，部分是可逆的，在卒中后一段时间内可有不同程度的自发改善。
(4)迟发性PSCI和混合型痴呆均可能存在AD病理生理过程的共同参与。因此PSCI的病因诊断取决于患者卒中前的疾病基础。
大约10%的PSCI患者在卒中前即有AD的表现，卒中可能仅仅是降低了AD痴呆发病的阈值，起到促进作用(AD伴脑血管病)，或者与AD共同参与到痴呆的发病中(AD和VaD的混合型痴呆)。
如果患者卒中前没有AD的病理生理基础，则根据脑血管病类型与脑实质损伤的表现，PSCI可诊断为多发梗死性、关键部位梗死性、低灌注性或出血性等血管性轻度认知功能损害或VaD。
二、将PSCI作为卒中后综合管理重点的意义
1．有助于卒中的康复以及减少残疾的发生。卒中除引起运动、感觉、视觉障碍和吞咽困难外，还会导致焦虑抑郁、情感失禁、失眠、疲劳、淡漠、意志力缺乏、注意力下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等。
而合并认知障碍的卒中患者：
(1)功能恢复和预后更加不良，功能残疾更为严重，卧床、住院以及对护理的需求明显增加，研究显示，卒中后认知障碍非痴呆者的5年生存率为75%，而卒中后痴呆则降为39%；
(2)危险因素控制不良，卒中复发率增加；
(3)褥疮、肺炎等并发症危险明显升高，进一步增加了住院率。
因此，卒中患者的综合管理应该包括以下几个部分：
(1)卒中急性期的治疗；
(2)卒中危险因素控制等一级预防措施；
(3)针对卒中复发的抗血小板、抗凝等二级预防措施；
(4)躯体功能、认知功能康复治疗等三级预防；
(5)卒中后情感障碍的识别与干预；
(6)认知障碍的识别与管理。
2．对PSCI的研究有助于阐明AD的病因及发病机制。AD是一个多因素疾病。De Reuck等对120例痴呆患者脑病理研究发现，VaD和混合型痴呆脑血管性损害模式明显不同，混合型痴呆中淀粉样脑血管病显著重于AD和VaD，而AD和VaD的淀粉样脑血管病病变无差别，推测混合型痴呆是AD的晚期阶段。
Jellinger对1 700例连续痴呆尸检病理研究发现，AD伴VaD和脑血管病的比例从60～69岁的9%增高至90岁以上的40%，而单纯VaD从17%降至10%，可见接近50%的痴呆伴有脑血管病的改变。
那么血管性因素是AD特征性病理改变的危险因素，还是增加痴呆发生的伴行因素？临床流行病学研究显示，AD和VaD共享血管性危险因素，但VCI和AD之间共同的发病机制仍然不清。
卒中使痴呆的发生提早10年，卒中对记忆功能的变化存在长期影响。血管性危险因素与痴呆相关，相关性从大到小依次为VaD、混合型痴呆、AD。
虽然几项AD病理研究显示颅内动脉硬化与AD的淀粉样蛋白和tau蛋白沉积相关，但缺乏A级病理研究证据证实血管性危险因素与之的相关性，且在正常老人中也未显示其相关性，提示血管性危险因素可能是通过降低痴呆发病阈值而参与到AD的病理生理机制中。
美国国家阿尔茨海默病计划(the National Alzheimer′s Project Act)2012年会议中，把脑血管病与AD淀粉样蛋白和神经变性之间的关系作为5个重点推荐研究计划之一，以进一步探求血管性危险因素与AD病理改变之间的关系。
三、PSCI的识别与诊断
内容详见下文
四、PSCI的综合干预
内容详见下文
参考文献【略】
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