什么是血管性认知障碍？
血管性认知障碍（VCI）是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默病（AD）等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。
随着老年人不断增加，患病率均呈上升趋势。65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0%。65岁以上老年人群中，血管性痴呆（VaD）的患病率为1.50%，是仅次于AD的常见痴呆类型。许多老年期痴呆患者常有血管性脑损伤病理和AD病理并存，血管危险因素会增加AD的风险，脑血管病变和神经退行性病理过程可能相互作用，对认知损害具有累加效应。VCI包括VaD，其发病率也相应增加。
血管性认知障碍(VCI)的分类
VCI的分类方式有多种，通常主要根据病因、病理、影像特征和临床病程等方式分类。
按认知障碍的严重程度分为轻度VCI（mild VCI）和重度VCI（major VCI或VaD）
轻度VCI目前还不具备足够可进一步分类的临床证据，暂不做亚型分类。依据卒中病史及临床病理/影像学特征，重度VCI常见有四种类型：卒中后痴呆（PSD），皮质下缺血性血管性痴呆（SIVaD），多发梗死性痴呆（MID）和混合型痴呆（MixD）。
根据病因和血管性脑损伤病理机制提出VCI病因分类，包括危险因素相关性VCI、缺血性VCI、出血性VCI、其他脑血管病性VCI和脑血管病合并AD等。其中，危险因素相关性VCI是指在无明确卒中病史且影像学无明显血管损伤病灶的情况下，长期血管危险因素如高血压病、糖尿病等所导致的认知损害。危险因素相关性VCI的提出有助于对血管危险因素的关注。
怎样评估患者是否患有血管性认知障碍?
病史采集：应通过患者和知情者详细了解认知障碍和脑血管病的起病时间、起病形式、具体表现、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍与精神行为变化对日常生活及社会功能的影响；同时要记录基本日常生活能力与工具性日常生活能力表现等。
人口统计学资料至少包括性别、年龄、种族和受教育程度。既往史应包括以往基本健康状况，过去几年是否存在记忆障碍、思维和行动速度、精神状态及社会活动状况等。记录既往心血管和脑血管疾病史，包括心、脑血管病发作的时间，是否有心、脑血管病介入及手术病史，记录是否有高血压、糖尿病、高血脂，心功能不全、房颤及饮酒、吸烟史等相关的血管危险因素，是否缺乏体育锻炼以及所有的药物使用情况。家族史要记录一级亲属的卒中史、其他血管性疾病和痴呆病史。
体格检查：包括详细的全身体检与神经系统检查，评估患者的一般健康状况及精神状态。记录神经症候包括认知与行为症状，以及步态异常、震颤、平衡障碍、吞咽困难、假性球麻痹等表现；记录生命体征和其他资料包括身高、体质量、血压、腰围、定时步态及心血管体征等。
辅助检查：血液检测主要包括血常规、红细胞沉降率、电解质、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能及同型半胱氨酸、维生素B12和C反应蛋白等。还有心电图、心脏超声、颈动脉超声和头颅MRI/CT扫描等影像检查。为鉴别诊断，有些患者还需要进行脑脊液和基因检测等特殊检查。
病史采集应全面，且有知情者的补充，重点关注认知障碍所累及的认知域，卒中与心、脑血管病史，家族史以及相关危险因素。对患者进行详细的一般体格检查与神经系统体检以及相关的辅助检查，以寻找血管性病因，并排除其他原因所致的认知障碍。
神经心理评估
一套包含认知障碍筛查、VCI核心认知域评估及日常生活能力评估的中文版神经心理评估方案（表1），包括基本方案和可选方案，两个评测方案可参照选用。由于我国地域及文化因素较复杂，人口受教育程度差异大，目前尚无统一的VCI认知域量表评测阈值，评测阈值仅供参考。
表1 根据VICCCS共识VCI核心认知领域评估中文修订方案
对可疑VCI的患者，应进行完整的神经心理评估，至少评估注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能等VCI四个核心认知域。
影像学评估
对所有可疑VCI的患者，均应进行神经影像检查，首选MRI检查。评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量）。推荐使用VASCOG影像学诊断标准。
血管性认知障碍诊断标准是什么？
通过临床评估了解认知障碍发病过程及其与脑血管病、血管危险因素之间的关系，结合神经心理评测和脑影像检查寻找血管性病因，明确认知障碍程度和血管性脑损伤类型，并排除其他可导致认知障碍的疾病。推荐VASCOG诊断标准。
怎样预防血管性认知障碍？
VCI预防的关键是脑血管病和痴呆危险因素的防治，主要包括生活方式干预与血管危险因素的控制。
1．生活方式：
低教育程度与各种类型的痴呆相关，但是没有足够的证据显示教育、认知训练和任何结构性认知干预可以降低血管性或神经变性脑损伤的发生。已有的证据显示教育因素可以缓解脑损伤病理的认知障碍临床表现，但不能影响脑损伤病理的发生和进展。停止吸烟是否降低认知衰退的风险尚不明确，但是戒烟者的认知衰退风险比目前仍吸烟者要低。
地中海饮食结构已经被证实与AD和认知衰退的风险降低有关，但是饮食改善在VCI中的作用目前仍缺乏证据。
体育锻炼对突触和神经发生及血管健康有益，继而可能降低认知障碍的风险。基于人群中的观察性研究显示，体育锻炼可降低AD、VaD和其他类型痴呆的风险。随机对照研究显示包括体育活动在内的多重生活方式和血管危险因素干预可降低AD和认知衰退的风险，但目前仍缺乏生活方式对VCI患者认知功能影响的随机对照研究。在人群观察性研究中，肥胖是认知衰退的重要危险因素，但目前尚无随机对照试验验证减重对认知的保护作用。
2．血管危险因素和血管性疾病：
弗明汉队列研究的数据显示，从1970年到20世纪初，包括VaD在内的痴呆发病率在美国呈现下降的趋势，这归因于多种血管危险因素的有效控制。一些大数据和计算机模型分析估计，控制好7个重要危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、抽烟、低教育水平和心血管病），有望减少全球1/3的痴呆发生，尤其是VaD。一项最新的队列研究也显示更好的心血管健康指标可显著降低痴呆及认知衰退的风险。PROGRESS研究显示降压治疗可显著降低因卒中复发而导致的痴呆和认知障碍。荟萃分析的结果也显示降压药物（CCB、ACEI与利尿剂）的使用可降低痴呆与卒中的风险。用他汀类降脂与阿司匹林抗血小板治疗虽可预防卒中的发生，但并不能预防认知减退。preVIDA研究未能证实强化血管危险因素控制对VaD的预防效果，但是该研究入组的人群存在心脑血管病负荷普遍偏低的问题。最近的研究显示，综合性干预可能对卒中或痴呆高风险人群更有效，FINGER研究中包括血管危险因素控制、饮食调节、认知训练和体育锻炼在内的综合性干预措施可显著降低痴呆高危人群的认知损害风险。
锻炼、健康饮食、戒烟和教育可能降低VCI的风险。高危老年人群的多因素干预（锻炼、饮食、认知训练及血管危险因素控制）很可能对预防VCI有益。
血管性认知障碍怎样治疗？
治疗VCI精神行为症状应首选非药物治疗；胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对精神行为症状有一定的改善作用；使用抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。
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