泌尿外科腹腔镜，近十年发展迅速，后腹腔镜是一项独门绝学，虽然操作难度不小，但却吸引众多外科豪杰前来拜门学艺~小编不才搜罗一些江湖秘籍，看在下骨骼精奇，是万中无一的武学奇才，就送给您啦！哈哈哈哈
下期预告：腔镜“泌”籍：前列腺手术有哪些细节？
——Naruto
~接上回~
手术步骤
步骤
使用主要器械
①
清脂肪
开筋膜
分离钳，超声刀
②
开腹侧
分离钳，超声刀
③
开背侧
分离钳，超声刀
④
分上极
分离钳，超声刀
⑤
断血管
分离钳，超声刀，Hem-o-lock
⑥
切肿瘤
分离钳，超声刀，Hem-o-lock
步骤
01
腹膜后间隙建立成功，清理腹膜外脂肪，切开肾筋膜（Gerota筋膜）。相比电钩，超声刀在游离脂肪时有非常明显的优势，不单速度快，而且大大减少手术烟雾的产生。为了加快离断的速度，可以在游离过程中，不时转动刀头。从腹侧和背侧两侧将脂肪由上而下钝性推至髂窝，如遇滋养管可用超声刀止血并离断。要以腰大肌为解剖标志，在腰大肌前缘约1cm处切开肾筋膜。
步骤
02
分离肾上腺腹侧无血管层（肾内上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间的相对无血管间隙）。分离腹侧时，要注意辨认腹膜的边缘，避免损伤腹膜，保持良好的操作空间。注意紧贴肾前筋膜，分开肾周脂肪囊和肾前筋膜间的间隙。前面说了，因为此间隙是无血管层面，所以采用锐性、钝性分离都是可以的。
提醒：对于腹侧面的游离直至肾上极即可，待游离肾上腺三个无血管层之后，将肾脏向下压，即可看到肾上腺及其肿瘤。
步骤
03
分离肾上腺背侧无血管层：分离肾外上方的肾周脂肪囊与腰大肌筋膜之间的相对无血管间隙。在此层面向上分离直至膈下，向下分离至肾蒂水平。若肿瘤位置较低，可分离至肾下极水平。此层面仍然90%以上的操作是钝性分离，遇到血管时则改用锐性离断。
注意：膈肌的保护，切勿因贪快而造成膈肌和胸膜的损伤。当游离支肾中部水平是，注意识别肾动脉，以免将之损伤
步骤
04
分离肾上极无血管层：完成腹侧、背侧的分离后，大致完成了肿瘤或肾上腺的定位，可开始分离肾上极与肾上腺底部之间的间隙。用超声刀沿肾上极切开，暴露上极后，紧贴上极表面继续想肾上腺方向（或腺瘤所在方向）分离。使用分离钳轻压上极，锐性和钝性分离相结合，分离至肾上腺底部。
手术支招：如果这里遇到暴露不充分的情况，如患者较为肥胖或粘连较为严重，可以增加第四个辅助孔，以此提高手术效率和安全性。穿刺部位位于腹侧和背侧穿刺器套管的重点连线上方1-2cm，第四辅助孔的大小考虑选用5mm套管，用无创钳协助下压肾上极，可解放主刀的左手，增加操作性。
四套管分布如图所示
步骤
05
这步是本手术最关键也是最难的地方。
首先一手托住腺瘤，此目的是暴露肿瘤基底的供应血管以及肿瘤和正常肾上腺相连的组织。
关于怎么处理静脉
①腺瘤位置较高——手术难度就相对较低，无需特别处理肾上腺的中央静脉，将肿瘤直接从肾上腺上离断即可。
②腺瘤位置较低（特别是低于肾上极水平的时候）——则需分离并离断肾上腺的中央静脉
另外，这一步针对左右肾上腺瘤在处理时又有下列区别。
右肾上腺肿瘤：接续上面的操作后，再沿着肾上腺腹侧面向深方分离即可显露下腔静脉，将肾上腺肿瘤下缘暴露，在肿瘤和腔静脉之间小型钝性分离，即可找到位于右肾上腺中间的肾上腺中央静脉。右侧肾上腺中央静脉紧邻下腔静脉，处理时需要特别小心
左肾上腺肿瘤：在暴露出肿瘤下缘后，将肿瘤下缘轻轻抬起，钝性分离肿瘤下极与肾上极，肾上腺下极位置即可看到肾上腺中央静脉，用Hem-o-lock夹闭即可。
关于怎么处理动脉
肾上腺的动脉多来自附近其他大动脉的细小分支，固在离断时可以直接使用超声刀慢挡处理即可，另外也可使用Hem-o-lock夹闭。
步骤
06
肾上腺上极留在最终游离，保留肾上腺上极对肾上腺或肿瘤有悬吊作用，利于手术操作。肾上腺上极周围存在疏松结缔组织，用钝性锐性结合的方式分离。
遇到肾上腺巨大肿瘤或肿瘤内出血，与周围粘连严重时，分离时因小心膈肌，避免损伤膈肌导致胸膜破裂。
单纯进行肿瘤切除，应在明确肿瘤边界后，用Hem-o-lock夹闭正常肾上腺，用超声刀贴近肿瘤进行离断。
=== End ===
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