作者：沈锋 谢之豪 夏勇 吴孟超
文章来源：中华外科杂志, 2019,57(4)
摘 要
肝内胆管癌（ICC）是发病率仅次于肝细胞癌的肝脏恶性肿瘤。肝切除术是ICC唯一有效的根治性治疗方式，但手术切除率低，术后极易复发转移。随着对ICC生物学特性和预后规律的深入认识，近年来ICC的外科治疗策略和技术方法有较大进步，远期疗效也有一定程度的改善。ICC准确的临床诊断、R0切除、术中区域性淋巴结清扫、术后有效的辅助治疗，以及复发性ICC的再切除和多学科治疗，是目前提高该病总体疗效的主要途径。对于无法一期切除的ICC，降期治疗可能提供切除的机会。深入开展ICC生物学异质性的研究，探索改善外科治疗或建立新的治疗方法是今后研究的主要方向。
20余年来，全球范围内的肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）发病率均呈上升趋势。ICC发病率的上升可能与病理学诊断水平升高相关，但更重要的原因是该病的致病因素普遍存在于环境和个体自身，如病毒和寄生虫感染、肝内胆管结石、湿热气候、化学物质接触等，同时ICC的发病还与代谢性疾病如糖尿病、肥胖症、非酒精性脂肪性肝炎等密切相关，强烈提示该病对人类健康的长久危害性。
在病理学形态上，ICC分为肿块型、管周浸润型和管内型3种亚型，其中肿块型最常见，比例超过85%。各种亚型的病因机制、基因突变特征、生物学行为、影像学特点和预后均有差异。但总体而言，除肝切除术之外，ICC尚缺乏其他有效治疗方法。因其发病隐匿，确诊时间较晚，导致切除率较低；又由于其侵袭性极强，术后复发率和转移率远高于肝细胞癌，患者的远期生存极不理想。近年来，随着国内外学者对该病生物学特性的认识和外科治疗的进步，疗效已有较大改善。
一、ICC临床分期
AJCC第7版TNM分期系统首次提出ICC独立分期，因其主要基于欧美两个多中心队列研究结果，纳入患者中绝大部分处于进展期，导致该版分期未纳入肿瘤最大径这一因素，仅体现较晚期ICC的特征，对ICC病理学特征全貌的反映有所不足。
本团队的研究结果显示，肿瘤体积、CA19-9和癌胚抗原等因素对ICC肝切除预后具有独立预测作用，并建立了新的ICC列线图分期。该模型的准确性已在国际多个中心的外部验证中得到证实，肿瘤最大径也被第8版TNM分期采纳和引用。列线图具有个体化生存评估作用，可用于个体化临床决策的制订，已有研究者将其用于预测高危复发患者，进行术后抗复发介入治疗等。
此后，欧美、日本等相继推出ICC分期或评分系统，但国际13个中心的大样本验证研究结果表明，列线图是唯一能清晰区分早、中、晚期ICC患者术后无瘤生存和总体生存的预测模型。在当前ICC的分子分型远无法应用于临床的前提下，个体化分期可作为实用性的临床决策工具。
二、ICC的肝切除术
（一）术前评估
ICC肝切除术前需要准确评估手术切除的可行性，主要有安全性和有效性两个方面。只有达到R0切除，即完整切除术前和术中可发现的肿瘤组织，切缘阴性，完整清扫区域淋巴结，且无远处转移的证据，才可能是一个规范有效的手术。
在这一前提下，就必须考虑手术的安全性，主要是术后肝功能能否有效代偿。除了经典的Child-Pugh分级、急性或慢性活动性肝炎病史、HBV-DNA滴度和吲哚菁绿排泄试验外，肝切除后剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR）和质量与术后发生肝功能衰竭的风险密切相关。
为了保证外科治疗效果，常需扩大肝切除范围，术后发生肝功能衰竭的风险也随之提高。在肝切除术后并发症中，20%的术后肝功能衰竭和13%的围手术期死亡与FLR不足相关。
通常，对于无基础肝病的患者，FLR>20%可维持术后正常肝功能，但当肝功能受损时，则需要保留更多肝实质，以降低术后肝功能衰竭的风险，对于脂肪肝者FLR需要>30%，肝硬化者FLR则需要>40%。FLR不足或临界的患者，可通过门静脉栓塞实现对侧肝脏代偿性增生，从而获得手术机会。
近年来，对联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的并发症发生率和远期生存获益尚有较大争议，但该技术对FLR不足的患者亦是一种治疗选择。
ICC是否可切除还需要考虑有效性，即术前应对能否实现R0切除有较准确的预测。除了肝外转移（包括远处淋巴结转移）、肝内散在多发及弥漫性病灶等明显不适合手术的患者，多个、巨大的ICC是否适合肝切除，尚无证据证实。
我们与国际多个中心合作的研究结果表明，ICC≥7 cm或病灶≥2个的患者可安全耐受手术切除，术后并发症发生率及病死率并未增加，术后5年总体生存率和无瘤生存率分别为18.7%和8.2%。
另一项研究结果表明，扩大肝切除范围会增加术后并发症的风险，但不影响肿瘤复发和总体生存。研究结果的差异可能与纳入患者的分期不同有关。临床上，ICC常沿着胆管侵犯，甚至接近或侵犯至肝门，需要半肝乃至三叶切除，此时应当权衡利弊，以安全性为首要考虑因素。
在对ICC患者的评估中，既往有作者提倡腹腔镜分期检查，对肿瘤分期，发现腹膜转移，远处淋巴结转移及判断肿瘤可切除性方面具备一定优势，或可避免部分不必要的开腹手术。
研究结果表明，29%~36%的ICC患者在腹腔镜检查中发现肝内、腹膜或其他隐匿性转移。此外，腹腔镜联合超声可更准确地评估血管侵犯及肝内转移。但由于目前影像学技术已经可以在术前较准确地评估ICC的侵袭性和可切除性，因此腹腔镜分期检查已较少应用。
此外，目前尚缺乏腹腔镜与开腹肝切除对ICC疗效的比较研究，由于多数学者认为ICC需淋巴结清扫，而ICC常无法在术前和术中得到明确诊断，因此，开腹手术对淋巴结的探查具有明显优势。
近年来，PET-CT已较广泛地应用于术前评估，其对ICC的侵袭程度检测具有较高的灵敏度，也由此导致部分患者因PET检查结果显示有远处转移而失去手术机会。由于缺乏组织学的证据，尚无法对该检查的特异性做出准确评价，这是一个与ICC切除率密切相关的问题。
由于ICC缺乏其他有效治疗手段，我们认为对ICC患者应趋向于较为积极地选择肝切除术。
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