【泌尿系结石合并感染的诊治】两种肾盂减压方式治疗上尿路结石合并尿源性脓毒血症的效果比较

作者：齐士勇¹ 王琦² 王兴羽¹ 杨雄¹ 赵森³ 朱建强¹ 陈岳¹ 徐勇¹ 权昌益¹

作者单位：

¹天津医科大学第二医院泌尿外科

²复旦大学附属金山医院泌尿外科

³天津医科大学第二医院麻醉科

引用本刊：

齐士勇，王琦，王兴羽，等. 两种肾盂减压方式治疗上尿路结石合并尿源性脓毒血症的效果比较[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：256-261. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200202-00054.

摘要

目的

比较留置输尿管支架和经皮肾造瘘两种肾盂减压方式治疗上尿路结石合并尿源性脓毒血症的效果。

方法

回顾性分析天津医科大学第二医院2013年6月至2019年6月收治的429例上尿路结石合并脓毒血症患者的临床资料。根据肾盂减压方式，将患者分为留置输尿管支架（US）组和经皮肾造瘘（PCN）组。US组304例，男94例，女210例；年龄（56.2±9.4）岁；体温（39.1±2.4）℃；体质指数（BMI）（25.6±6.3）kg/m²；191例合并糖尿病；血白细胞计数（16.2±4.2）×10⁹/L，C-反应蛋白（CRP）（67.2±14.2）mg/L；结石位于左侧155例，右侧149例；肾积水程度为轻度147例，中度99例，重度58例；结石位于肾盂输尿管连接处（UPJ）15例，输尿管上段167例、中段80例、下段42例；结石最大径（1.4±0.5）cm；121例存在休克。PCN组125例，男35例，女90例；年龄（58.5±13.1）岁；体温（38.7±1.9）℃；BMI（26.6±4.6）kg/m²；77例合并糖尿病；血白细胞计数（15.7±6.4）×10⁹/L，CRP（69.1±15.6）mg/L；结石位于左侧61例，右侧64例；肾积水程度为轻度56例，中度44例，重度25例；结石位于UPJ 5例，输尿管上段71例、中段34例、下段15例；结石最大径（1.5±0.5）cm；56例存在休克。记录合并休克与非休克患者采用两种肾盂减压方式的成功率、感染相关指标（体温、血白细胞计数、CRP）恢复正常的时间、减压后30 min内感染进展率、控制感染住院天数及并发症情况。比较US组和PCN组二期输尿管镜碎石术的手术时间、结石清除率、软镜使用率及术后发热率。

结果

非休克患者中，US组的肾盂减压成功率（165/183）低于PCN组（68/69）（P=0.025）；减压后30 min内感染进展率（25/183）高于PCN组（3/69）（P=0.036）。US组和PCN组感染性指标恢复正常的时间及控制感染住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。US组二期输尿管镜碎石术的手术时间[（38.5±6.9）min]长于PCN组[（32.8±4.5）min]（P=0.000），软镜使用率（53/183）高于PCN组（7/69）（P=0.0002），结石清除率（163/183）低于PCN组（67/69）（P=0.044）。合并休克的患者中，US组的肾盂减压成功率（106/121）低于PCN组（55/56）（P=0.022）；感染相关指标恢复正常的时间长于PCN组[体温恢复正常：（49.1±5.7）h与（40.6±4.8）h，P=0.000；血白细胞计数恢复正常：（5.4±1.7）d与（4.8±0.9）d，P=0.003；CRP恢复正常：（6.9±2.2）d与（5.2±2.2）d，P=0.000]；减压后30 min内感染进展率（16/121）高于PCN组（2/56）（P=0.048）。US组二期输尿管镜碎石术的手术时间[（36.6±7.3）min]长于PCN组[（33.8±6.1）min]（P=0.017），软镜使用率（45/121）高于PCN组（9/56）（P=0.005），结石清除率（111/121）低于PCN组（54/56）（P=0.024）。

结论

治疗上尿路结石合并脓毒血症时，US和PCN均能有效地控制感染。对于合并感染性休克的患者，经PCN缓解感染的速度快于US，且PCN有利于提高二期输尿管镜碎石术的结石清除率，减少软镜使用率。

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尿源性脓毒血症是上尿路结石梗阻合并感染导致的泌尿外科急症，常见于女性、高龄、糖尿病及体弱的患者^[1]，若不及时干预可发展为脓毒性休克危及生命^[2]。尿源性脓毒血症的病理生理学基础是肾盂内压增高，导致细菌及其代谢产物入血而发生全身炎症反应综合征。因此，肾盂减压是治疗尿源性脓毒血症的有效手段，是患者获得进一步恢复性治疗的基础。目前，常用的肾盂减压方式包括留置输尿管支架（ureteral stenting，US）和经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN），在临床治疗中这两种减压方式各有优缺点^[3-4]。目前，尚缺乏有关两种肾盂减压方式安全性、有效性及对二期碎石效果影响的对比研究。本研究回顾性分析2013年6月至2019年6月天津医科大学第二医院收治的429例因上尿路结石合并脓毒血症行肾盂减压患者的临床资料，探讨US和PCN的安全性及有效性。

对象与方法

一、一般资料

本研究共429例。所有患者住院后均监测生命体征，并经实验室检查[血常规、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、尿常规、尿细菌培养及血细菌培养]和影像学检查[超声、腹部X线片（KUB）及CT]诊断为上尿路结石合并脓毒血症^[5-6]。根据减压方式将患者分为US组和PCN组，两组术前资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。US组121例（39.8%）合并休克，PCN组56例（44.8%）合并休克。

二、肾盂减压方式

1.US组：局麻，患者均取截石位。膀胱镜直视下将超滑导丝置入患侧输尿管，以浑浊尿液喷出或超声监视下导丝进入肾盂为留置导丝到位。沿导丝留置F6输尿管支架，留置尿管，留取尿液行细菌培养。若导丝不能进入肾盂，则改行全麻，输尿管镜直视下到达结石远端，置入导丝，沿导丝留置输尿管支架。术后复查KUB或CT了解支架的位置。

2.PCN组：局麻，患者取俯卧位、侧卧位或坐位。超声引导下以后组肾盏为目标盏，使用17.5 G穿刺针穿刺成功后留取尿液行细菌培养，置入导丝，扩张通道，留置F8肾造瘘管。术后复查KUB或CT了解肾造瘘管的位置。

三、术后管理

1.控制感染及支持治疗^[7]：肾盂减压后使用头孢类或喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗，根据尿培养结果更换敏感药物治疗2周。合并休克者，使用碳青霉烯类抗菌药物控制感染并予以支持治疗，待病情稳定后降低抗菌药物级别，或根据药敏试验结果选择敏感药物。

2.二期碎石：感染控制后所有患者再次住院，首选逆行输尿管镜碎石术，术中结石移位至肾盂时使用输尿管软镜碎石。术后均留置F6输尿管支架。PCN组术后第1天拔除肾造瘘管；术后3 d复查B超观察结石残留情况。

四、观察指标

分别比较非休克患者和休克患者中，两种减压方式的感染控制效果和二期碎石效果。

1.感染控制效果：①有效性指标分别为肾盂减压成功率（引流管进入肾盂且肾盂积液减轻或消失定义为肾盂减压成功），体温、血白细胞计数及CRP恢复正常的时间，控制感染住院天数；②安全性指标分别为术后30 min内感染进展（定义为减压术后30 min内出现寒战、高热或发生休克等）率，输尿管或肾盂穿孔率。

2.二期碎石效果：手术时间、软镜使用率、结石清除率及术后发热率。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料符合正态分布的采用Mean±SD表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用率或百分比表示，两组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

非休克患者中两种肾盂减压方式的效果比较见表2。US组的成功率低于PCN组，肾盂减压后30 min内感染进展率高于PCN组；但体温、感染性指标恢复正常的时间及住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。影像学检查结果显示，US组5例发生输尿管支架穿出输尿管，1例输尿管支架肾盂端进入肾实质内；PCN组未发现肾盂或输尿管穿孔。二期输尿管镜碎石术中，US组均使用F8/9.8输尿管镜顺利完成手术，其中53例结石或碎石移位至肾盂需行软镜碎石清石；PCN组，61例使用F8/9.8输尿管镜完成碎石，8例由于输尿管内径较小采用F6/7.5输尿管镜完成手术，7例结石或结石碎屑移位至肾盂采用软镜碎石清石。US组手术时间长于PCN组，结石清除率低于PCN组，软镜使用率高于PCN组；两组术后发热率差异无统计学意义。

合并休克患者中两种肾盂减压方式的效果比较见表3。US组成功率低于PCN组，感染性指标恢复时间长于PCN组，肾盂减压后30 min内感染进展率高于PCN组，住院天数长于PCN组。术后影像学检查发现，US组3例输尿管支架穿出输尿管，PCN组未发现肾盂或输尿管穿孔。二期输尿管镜碎石术中，US组均使用F8/9.8输尿管镜顺利完成手术，其中45例术中结石或结石碎屑移位至肾盂需行软镜碎石清石；PCN组52例使用F8/9.8输尿管镜完成碎石，4例由于输尿管内径较小采用F6/7.5输尿管镜完成手术，9例由于结石或结石碎屑移位至肾盂采用软镜碎石清石。US组手术时间长于PCN组，术后3 d结石清除率低于PCN组，软镜使用率高于PCN组；两组术后发热率差异无统计学意义。

讨论

脓毒血症是机体对严重感染的反映，其主要特点是机体发生全身炎症反应综合征。尿源性脓毒血症是指由泌尿系感染引起的脓毒血症，占脓毒血症的7%～9%^[8]。虽然尿源性脓毒血症的危害性低于身体其他部位（如胃肠道或肺）感染引起的脓毒血症，但其病死率仍达10%～20%^[9]，对于身体状况差的患者尿源性脓毒血症的病死率可高达40%～60%^[10]。

尿源性脓毒血症的易感人群包括：老年、糖尿病、免疫抑制（如肾移植）患者，以及恶性肿瘤接受化疗、接受激素治疗的患者^[11]，尿路结石是该病的高危因素^[6]。本研究结果显示，两组患者的平均年龄均＞50岁，且60%以上的患者合并糖尿病。文献报道，脓毒血症发病率男性高于女性^[12]，但在本研究中，我们发现尿源性脓毒血症患者女性比例高达70%，这可能与女性尤其是围绝经期女性更容易发生泌尿系感染有关。

尿源性脓毒血症的病理生理学基础是肾盂内压增高，细菌及其代谢产物入血刺激机体免疫系统产生诸多细胞因子，进而激发一系列炎症反应甚至造成器官功能损害^[13]。因此，降低肾盂内压是治疗尿源性脓毒血症的基础^[14]。既往的研究结果表明，US和PCN均可有效降低肾盂内压，控制脓毒血症^[15-16]。但尚缺乏对两种肾盂减压方式有效性及安全性的深入研究。本研究进一步将尿源性脓毒血症患者分为合并休克和非休克两类，分析结果显示，两种肾盂减压方式对于合并休克和非休克患者均能有效地控制感染，但PCN组患者肾盂减压的成功率高于US组，且减压后30 min内感染进展率低于US组。我们分析原因为：①局麻下行US，患者耐受能力有限，肾盂内高压的肾脏周围渗出较多导致超声下难以确认导丝是否进入肾盂，反复尝试插入导丝易造成局部黏膜损伤甚至造成肾盂及输尿管穿孔，导致感染性尿液入血；②对于全麻下输尿管镜置管的患者，为保持视野清晰需行灌注，但灌注冲洗液进一步增加了肾盂内压。对于伴有休克的患者，PCN组的感染控制效果优于US组，患者体温及实验室检查感染相关指标恢复正常的时间也较短。我们分析原因为：①PCN在局麻下完成，减少了因搬动及体位变换造成患者机体负担增加的概率；②PCN采用的引流管直径（F8）大于输尿管支架（F6），更利于降低肾盂内压；③肾造瘘管引流到体外，较输尿管支架更容易及时发现有无堵塞。

目前，有关脓毒血症控制后行腔内碎石术安全性及有效性的研究较少。既往的研究结果显示，输尿管镜碎石能有效辅助导丝进入肾盂，进而完成US进行肾盂减压^[17]。然而，这些研究旨在为行US进行肾盂减压，而非以清除结石为目的。本研究中，我们对两组患者感染控制后行输尿管镜碎石的相关资料进行了分析，发现PCN组的手术时间、清石率及软镜使用率均优于US组。文献报道，术前行US有利于提高输尿管镜碎石术的成功率，尤其是能提高输尿管软镜手术的成功率，降低输尿管损伤^[18-19]。本研究结果显示，PCN组12例因使用F8/9.8输尿管镜进境困难改用F6/7.5输尿管镜碎石，而US组均使用F8/9.8输尿管镜或软镜顺利完成手术，这与行US被动扩张输尿管内径有关^[20]。我们既往的研究结果显示，经皮球囊封堵导管辅助的输尿管镜碎石术能有效提高清石率、降低肾盂内压、减少术后发热率^[21]。本研究中，PCN组行输尿管镜碎石术时，术者既可通过输尿管镜注入冲洗液由肾造瘘管引出（逆行冲洗），又可通过肾造瘘管顺行注入冲洗液由输尿管镜引出（顺行冲洗），从而降低了肾盂内压，保持了良好的碎石视野，进而防止了结石向近端移位，提高了清石率，减少了输尿管软镜使用率。

通过本研究我们认为，治疗上尿路结石合并尿源性脓毒血症的患者，PCN的优势包括：①可在超声引导下在床旁采用局麻完成，避免了全麻、器械腔内操作造成的损伤，以及因体位变换引起的患者血流动力学变化；②便于观察肾盂引流的通畅性；③利于二期输尿管镜碎石。PNC的缺点是可能会增加患者的不适感，以及因肾造瘘出血风险，可能增加感染恶化的概率。US的优势包括：①经自然腔道置管，减少了肾脏出血风险；②术中全麻下行输尿管镜检查，更确切地留置支架。US的缺点：①不利于观察引流的通畅性；②输尿管镜下辅助置管，肾盂内压会一过性增高，感染加重的风险增大。

综上所述，上尿路结石合并尿源性脓毒血症患者的治疗包括控制感染和清除结石，应根据患者的情况、医生的技术及医院条件综合考虑，选择合理的肾盂减压方式，以便既有利于感染的控制，又利于二期结石的治疗。本研究为回顾性研究，存在选择偏倚，因此本研究结论仍需前瞻性随机对照研究进行验证。

参考文献（略）

原创声明

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