期刊来源：中华泌尿外科杂志2019,40(11):821-824
作者：关勇 孟庆娅 王欣 吴勇 关赫扬
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摘要
目的
比较Bracka法与Duckett法尿道成形术对初治近端型尿道下裂的治疗效果。
方法
回顾性分析2014年 1月至2016年1月天津市儿童医院分别采用Bracka法及Duckett法治疗的82例初治近端型尿道下裂患儿的临床资料，其中40例采用Bracka法治疗，为Bracka组；42例采用Duckett法治疗，为Duckett组。Bracka组年龄（19.70±6.62）个月；其中阴茎近端型10例，阴茎阴囊型25例，阴囊会阴型5例。Duckett组年龄（20.33±5.03）个月；其中阴茎近端型11例，阴茎阴囊型27例，阴囊会阴型4例。两组年龄、尿道下裂分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有手术均为同一名医生完成。Bracka组患儿一期手术后6～8个月行二期手术，二期手术采用Duplay方法成形尿道。
结果
两组术后均留置尿管2周。两组患者术后随访36～63个月，平均47.6个月，术后均达到阴茎完全伸直状态。Bracka组一期术后移植的包皮内板均愈合良好，1例尿道开口狭窄经扩张后好转，无尿瘘、尿道裂开及尿道憩室等并发症出现；二期手术后3例出现尿瘘(7.5%)，1例出现尿道狭窄(2.5%)，经再次手术治愈；无尿道憩室、阴茎头裂开及尿道裂开发生，最终总并发症发生率为10.0%（10/40）。Duckett组术后发生尿瘘7例(16.7%)，尿道狭窄3例(7.1%)，阴茎头裂开3例(7.1%)，尿道憩室1例(2.4%)，经再次手术治愈，总并发症发生率为33.3%（14/42），两组并发症发生率的差异有统计学意义（P=0.011）。
结论
Bracka法可作为分期矫治近端型尿道下裂的一种选择，手术安全性高，并发症发生率低。
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尿道下裂是小儿泌尿外科常见的疾病之一，其中近端型尿道下裂的治疗仍比较复杂，手术方案目前尚未统一，可分为分期和不分期手术。Duckett法是经典的不分期手术方式［1］，因Duckett法操作较复杂，国际上很多尿道下裂治疗中心又重新开始选择主动分期手术［2］，以Bracka法较为流行［3］。虽然Bracka法及Duckett法被众多医生所采用，但针对同一术者施行这两种术式的对比研究尚不多见。2014年1月至2016年1月天津市儿童医院同一术者分别采用Bracka法和Duckett法治疗40例和42例初治近端型尿道下裂患儿，现回顾性分析其临床资料，比较两种方法的治疗效果。
对象与方法
一、一般资料
本研究共82例，其中40例采用Bracka法治疗，为Bracka组；42例采用Duckett法治疗，为Duckett组。Bracka组年龄（19.70±6.62）个月；其中阴茎近端型10例，阴茎阴囊型25例，阴囊会阴型5例。Duckett组年龄（20.33±5.03）个月；其中阴茎近端型11例，阴茎阴囊型27例，阴囊会阴型4例。两组患儿年龄、尿道下裂分型的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
二、手术方法
所有手术均由同一名术者完成。
（一）Bracka法
1.矫正阴茎下弯、重建部分尿道：沿冠状沟下0.5 cm处环形切开包皮（图1A），Buck筋膜浅面脱套包皮至根部，松解皮肤及皮下筋膜所致阴茎下曲，人工勃起试验测量阴茎弯曲程度。对于弯曲超过30°者，在冠状沟水平横断尿道板，矫正下弯。再次进行人工勃起试验，如果仍有阴茎下曲则于腹侧弯曲处横行切开白膜，并于其近远端各4 mm处切开白膜；如仍有阴茎下曲则采用背侧白膜折叠纠正。如保留的尿道板较长，可以成形部分Duplay尿道（图1B），修剪新建尿道开口呈斜形。会阴型及阴囊型尿道下裂多合并有阴囊分裂，在一期手术中成形会阴部或阴囊部尿道后可同时矫正阴囊分裂畸形。
2.尿道板重建：阴茎头腹侧正中劈开，阴茎头翼向两侧充分展开呈180°。于包皮内外板交界处标记需裁剪的包皮内板宽度，裁剪长度则根据尿道缺损的长度决定（图1C）。裁剪的游离包皮组织需要剪除皮下组织，置于无菌生理盐水中备用。间断多点蚊叮样缝合皮瓣于阴茎体腹侧海绵体，针距3～4 mm（图1D）。留置F8硅胶气囊尿管，油纱卷置于阴茎体腹侧，妥善固定油纱，加压包扎移植的包皮内板（图1E）。
3．二期尿道成形术：一期手术后6～8个月行二期尿道成形术，术前评估阴茎伸直情况及新建尿道板愈合情况（图1F）。沿移植的尿道板两侧纵行切开皮肤宽约1.5 cm，近端绕过尿道开口做“Ｕ”形切口至阴茎头（图1G），松解尿道板两侧的皮肤及皮下组织，将阴茎头两侧翼充分展开，留置F6或F8硅胶气囊尿管，6-0单乔线自尿道开口近端双层连续缝合尿道至远端。游离左侧或右侧睾丸鞘膜或阴囊肉膜覆盖新建尿道。成形阴茎阴囊角，缝合两侧包皮瓣及两侧阴茎头翼，关闭创面（图1H）。
（二）Duckett法
1.矫正阴茎下弯、重建部分尿道：同Bracka法。
2.尿道成形术：测量新建尿道开口与阴茎头的距离，于包皮内外板交界处横裁相应长度的带蒂包皮岛状皮瓣，宽约1.2 mm，连续缝合皮瓣成形尿道，转移至阴茎腹侧，尿道近端与新建尿道开口间断斜面吻合，另一端穿过阴茎头隧道，间断缝合于阴茎头正常尿道开口处。成形尿道后，与Bracka法类似，游离左侧或右侧睾丸鞘膜或阴囊肉膜覆盖新建尿道。背侧包皮正中纵切向腹侧转移皮瓣包绕阴茎体，关闭创面。
三、术后处理
Bracka法一期、二期及Duckett法术后均预防性静脉应用抗生素1d，术后1周拆除纱布，术后14 d拔除尿管。根据家长意愿可以选择开放式导尿或封闭式导尿。一期及二期手术均不需膀胱造瘘。拔管后均温盐水坐浴，促进伤口愈合消肿。术后2周、2个月、6个月复查，后每年门诊复查，评估阴茎伸直情况及有无尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症情况。
四、统计学方法
采用SPSS 19. 0统计学软件处理数据。计量资料均符合正态分布，采用Mean±SD表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验。计数资料采用例或百分比表示，两组资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究术中测量阴茎弯曲程度，Bracka组和Duckett组分别为（54.63±16.19）°和（59.12±18.63）°，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；阴茎伸直术后，测量两组的尿道开口与阴茎头远端距离分别为（5.31±1.32）cm和（5.07±1.13）cm,差异无统计学意义（P＞0.05）。
所有患儿均完成尿道成形术，术后均获得随访，随访时间36～63个月，平均47.6个月。
Bracka组一期手术后所有患儿均达到阴茎完全伸直状态，尿道板宽1.2～1.5 cm，光滑平整，愈合良好，与阴茎海绵体粘连呈一整体，无脱垂样尿道板，无瘢痕性愈合及挛缩。会阴型及阴囊型尿道下裂成形部分近端尿道后，新建尿道开口位于阴茎阴囊处，其中2例尿道板局部有组织增生，于二期手术成形尿道前剪除增生组织，再成形尿道。1例尿道开口狭窄，经扩张后好转，无尿瘘、尿道裂开及尿道憩室等并发症出现。二期手术后阴茎勃起无下曲发生，阴茎外观满意，尿道正位开口，呈裂隙状。3例二期手术后出现尿瘘(7.5%)，1例瘘口位于冠状沟处，2例位于阴茎阴囊交界处；其中2例为早期收治患者，未做肉膜或鞘膜覆盖。1例出现尿道狭窄(2.5%)，经再次手术治愈。无尿道憩室、阴茎头裂开及尿道裂开发生，最终总并发症发生率为10.0%（4/40）。
Duckett组术后所有患儿也均达到阴茎完全伸直状态，阴茎外观满意，尿道正位开口。术后出现尿瘘7例(16.7%)，尿道狭窄3例(7.1%)，阴茎头裂开3例(7.1%)，尿道憩室1例(2.4%)，均经再次手术治愈；其中2例尿道狭窄患儿经尿道扩张无效，采用手术切除狭窄段，重建尿道后治愈。Duckett组总并发症发生率为33.3%（14/42），两组总并发症发生率的差异有统计学意义（P=0.011）。
讨论
尿道下裂是儿童泌尿外科的常见疾病，发病率达1/300。对于阴茎弯曲程度轻可以保留尿道板的患儿，国际上公认的手术方案是TIP手术［4］，而近端型尿道下裂多无法保留尿道板，其治疗方案仍有较大分歧：不分期术式包括Duckett法、Duckett+Duplay法、Koyanagi法等；分期术式包括Byars法、分期包皮瓣法［5-6］、Bracka法［3］等。Duckett法学习曲线长、术后并发症较多。为减少并发症及达到更好的术后外观，目前国际上又开始应用主动分期手术［7］。Bracka法虽然采用了两次手术，但每次手术操作均非常简化，易于掌握，效果满意，降低了各种术后并发症的发生率［8］。
Bracka法的技术要点和特点如下:①横断尿道板，人工勃起试验如仍有阴茎下曲则在弯曲最明显处横向切开腹侧白膜，并在其近端及远端各4 mm处同样切开白膜。再次行人工勃起试验，如仍有下曲则做背侧正中折叠［9］。②准确测量新建尿道开口至阴茎头远端的距离，切取的包皮内板应略长于此距离，以免包皮内板移植于阴茎腹侧时张力过大。③阴茎头正中切开后，两侧阴茎头翼需要充分展开呈180°，以成形更加理想宽阔的远端尿道，减少尿道远端梗阻的概率，尤其适用于阴茎头发育不良的患儿。④将游离包皮内板近端正中剪开约0.5 cm，插入新建的尿道开口。这样处理的尿道开口缝合缘呈锥形而非横形，可以降低尿道开口狭窄的概率。⑤游离的包皮瓣需要与阴茎腹侧海绵体紧密结合使皮瓣快速建立血液循环，皮瓣愈合后与阴茎体成为整体才能防止尿道琴弦样脱垂及尿道憩室的发生，故需要针距3～4 mm多点蚊叮样缝合及油纱卷加压包扎。⑥文献报道尿道下裂的包皮血管呈单支主干型、双支主干型或网状无主干型［10］，因此Duckett法分离包皮皮瓣时需精细操作，即便是分期包皮瓣法也需要考虑这一问题，以免影响新建尿道的血运。同时分期包皮瓣仍是带蒂转移皮瓣，仍不能避免转移皮瓣所致阴茎扭转的可能。而Bracka法采用游离皮瓣，充分剪除包皮皮下组织，无需考虑包皮内板的血运情况，使操作更加简单，也不会出现术后阴茎扭转的问题。⑦二期手术时沿移植的包皮瓣两侧纵行切开包皮。两侧的切口虽然是一期手术时的缝合边缘，但由于两次手术至少间隔6个月，重建的尿道板已经充分建立了侧支循环，不用担心血运不佳而发生尿瘘的情况。并且转移的阴囊肉膜或一侧睾丸鞘膜可达到良好的组织覆盖［11-12］。⑧Duckett法是尿道缝合缘面对阴茎海绵体，通过组织粘连将二者结合在一起。而Bracka法将游离皮瓣缝合于阴茎体腹侧海绵体，重建尿道板，更接近生理尿道板的情况。⑨有学者采用Duckett法皮瓣卷管时如发现远段皮瓣血运不佳，则将阴茎头段新尿道血管蒂组织剥离形成局部游离皮管，利用阴茎头海绵体丰富的血管床提供血供［13］。由此体现出游离皮瓣的优点所在，同时提示带蒂皮瓣与游离皮瓣在临床上是相互结合、灵活运用的。⑩长段尿道缺损可以采用Duplay+Duckett法联合尿道成形术，环形吻合口有可能增加尿道狭窄的发生概率。Bracka法一期完成近端Duplay尿道后，二期手术时成形的近端Duplay尿道已经愈合，仅行远端的TIP或Duplay手术即可，两期手术均无环形吻合口，可减少尿道狭窄的发生。
我们认为，绝大多数近端型尿道下裂可采用Bracka法，手术效果好，尤其适用于包皮组织较少、包皮无主干血管、阴茎下曲严重的重型病例。因此对于重型弯曲的尿道下裂，不分期手术修复风险高时可以考虑应用Bracka法。该术式可用于所有需要横断尿道板的尿道下裂患儿，游离包皮内板移植具有材料充足、移植物容易成活等优点，本组患儿未见移植皮瓣挛缩发生，近期效果满意，远期效果尤其是青春期是否发生阴茎腹侧复弯尚需长期随访。
参考文献（略）
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