4张处方，盘点质子泵抑制剂联合用药的bug，你可能也犯过！
质子泵抑制剂（PPIs）广泛用于治疗急、慢性消化性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。由于PPIs的结构及其在体内药动学的特点，与多种药物有相互作用，因此界小药通过4张处方，和大家一起复习一下质子泵抑制剂与其他药物的相互作用，以期在日常诊疗过程中应注意规避潜在用药风险。
兰索拉唑含有吡啶环与苯并咪唑环的亚砜类活性物质，具有亚磺酰基，是脂溶性弱碱性化合物，pKa13.83，其水溶液不稳定；而5%葡萄糖注射液pH值为3.5~5.5，呈酸性，pH值降低会造成其不稳定性增加，分解速度加快。
常用静脉用PPIs制剂的具体用法见表1。使用前应区分具体药品的静脉给药方式，明确是供静脉滴注还是供静脉注射使用，两者稀释方法和给药方法均不同。只有奥美拉唑和泮托拉唑可使用5%葡萄糖、0.9%氯化钠稀释，其他PPIs只能使用0.9%氯化钠稀释。除了与酸性的溶媒有配伍禁忌外，PPI注意禁与其它药品同瓶配伍使用。注：文中列举的注射剂可能因厂家不同，具体说法不同，请以具体说明书为准。PPIs抑酸作用强大而持久，故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。抗酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等）需要在酸性条件下发挥作用，与PPIs具有药效拮抗作用，若两者必须联合使用，应至少间隔30min。
H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）、铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等）与PPIs具有药效拮抗作用。因PPIs抑制胃酸分泌而影响弱酸性、弱碱性药物的离子化、溶解度和吸收等。如PPIs可影响弱酸性药物地西泮、阿司匹林、呋塞米等离子化增加，溶解度和吸收增加；弱碱性药物如酮康唑、吲哚美辛、氨苄西林等离子化减少，溶解和吸收减少；使铁剂、铋盐、钙盐、维生素B等离子化减少，溶解和吸收减少甚至缺乏等。
PPIs影响了经CYP450转化代谢底物，导致其在体内消除减慢、蓄积、发生潜在过量中毒，尤其对治疗窗窄的药物如地高辛、苯妥英、华法林等。联合使用势必增大治疗风险。因此两种药物同时使用时应监测血药浓度（华法林应监测INR值），根据监测结果调整给药剂量。
PPIs主要通过CYP2C19和CYP3A4等代谢，与其他通过这些药酶代谢的药物发生竞争抑制，影响彼此的疗效。由于不同PPIs对CYP2C19的依赖性不同，因此，与其他药物发生相互作用的情况也各异。其中奥美拉唑的发生率较高，泮托拉唑的发生率最低。奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时，华法林清除率降低，抗凝作用增强。但泮托拉唑、雷贝拉唑与华法林、茶碱、克拉霉素及他克莫司等相互作用较弱。常见PPIs代谢途径见表2。血小板聚集抑制剂氯吡格雷为前体药物，主要通过CYP2C19代谢，而奥美拉唑的代谢大部分依赖于CYP2C19，两者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷的疗效。此外，有研究表明，PPIs与氯吡格雷联用会增加心血管事件的发生率。为此美国食品药品管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷与PPIs的联合应用提出了“黑框警告”，建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑，如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPIs，应考虑使用不会产生明显相互作用的泮托拉唑或雷贝拉唑；或者在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板药物时，避免选择氯吡格雷。质子泵抑制剂在临床应用广泛，主要不良反应较少，但与药物联合应用后会影响其清除和代谢，为此在临床中应谨慎用药，提升其合理性和规范性，达到提升用药疗效的目的。[1]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1781.[2]王刚,李在玲,谢晓丽.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识(2019年版)[J].中国实用儿科杂志,2019,34(12):977-981.[3]郑松柏,姚健风.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[J].中国实用乡村医生杂志,2021,28(1):1-9.本文首发：医学界临床药学频道
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