第318条 少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
一、学思
1、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
2、一般说，四逆散证没有四逆，即没有四肢厥冷。这是胡希恕师说的。康平本中，“四逆”是旁注，由此看出胡希恕师不是一般地厉害。
3、四逆散治疗的是阳性病，不是阴性病。
4、胡希恕师言：“凡是大柴胡汤证，但是不呕，也不可下的，你就用它没错的”。意思是没有呕、没有大便硬的大柴胡汤证，都可用此方。这个方剂不治呕、不治大便硬。
5、成无己言：“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆”。
二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个不是少阴病，根本就是个少阳病，这是由于气的闭塞，而发生“四逆”。
就是在心下的部位闭塞。
这个柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁苦满再加上心下闭塞，阻碍人的气血，也会现“四逆”的，但是很少。
那么这个方剂，它祛热，因为它是以柴胡为主的，它治少阳，不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行的。
那么这个主要是古人就这个外观呀，看到了四肢厥逆的这种情形，也有时腹中痛，也有时下利的情形，认为这种腹痛、下利是少阴病转属太阴了。
古人是这种看法，其实不是的，它这个下利是个热利，不是寒利。
四逆散这个方子，我常用。
大柴胡汤治心下急、郁郁微烦嘛，这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，所以没有半夏、生姜；不可下，也没有大黄，其它都像大柴胡汤证。
凡是大柴胡汤证，但是不呕，也不可下的，你就用它没错的。
这个方剂呀很少有四逆的，不过因为有枳实的关系，这个气闭塞厉害的时候，或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见。（学思：四逆散治疗的几乎没有“四逆”）
那么由于气不得下行，上逆于肺，有时候也“咳”，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀是疏理胸膈这一带的，枳实是个疏气的药。
或者“悸”，悸是指心下悸。
“或小便不利”，因为枳实、厚朴，这类药能消胀，也有祛水、祛湿的作用，那么要“小便不利”呢，行气也能利水。
或者“腹中痛”，这个方子里有芍药甘草汤、枳实芍药汤二个合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这个在《金匮要略》里头有。
腹满、腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的，再就是妇女产后“腹中痛”，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，除了行气，它也止痛，所以它这个药也治“腹中痛”，根本上就是治“腹中痛”，不用加味。
“或泄利下重者”，有这个芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利呀，除了芍药、甘草这二味药，如果再有热，柴胡能清热，所以这个也是治热利的。
热利、心下闭塞而有下利的，这个方子也能治，所以这个方子有治下利的机会。
虽然它是一个或者见证，但是我们都把它当成主证看是可以的，假设说病人有柴胡证，同时有这些问题，尤其有这个“腹中痛”，或者有“下利”的这种情况，可以用这个四逆散。
这个跟我在一起看病的人都知道，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，用四逆散合用当归芍药散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附，我在临床上常这么用。
从哪来的呢，就是根据这条的下利、腹痛，所以我们在慢性病里头，就是治肝炎呀，我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛，但是它要是“下利”，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干，你用这个倒是很好的，就是这个方子合用当归芍药散加减，肝功能不好的，你可以加丹参、人参。
总而言之，你用这个方子，你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些，它不呕嘛，你就不要搁半夏，要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，那我也常用过，它底下这些，这些加减更要不得。
三、李冠杰讲康平本伤寒论
少阴病、（旁注）四逆·其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者、回逆散主之、
“少阴病，（这儿有个旁注：四逆）其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，回逆散主之”。
这个地方跟大家说，这个地方跟四逆汤一样，所有的《康平本》里边，四逆汤都用“回”字，回逆汤。
这个地方是四逆散，四逆散在《宋本》里是四逆散，在《康平本》里是回逆散，但是这个“回”跟四逆汤里面你要品味，它有一定的差别。
咱们后面会给大家再进一步讨论。
那么这个条文在《康平本》里面，为顶格排版的条文。
下面，我们解读一下：
因为这个方证，四逆散方证，它不是阴性表证。
所以说这个条文里面的“少阴病”，只能理解成什么呀？
有近似于少阴病的某些症状反应，或者是这个方证可能由少阴病发展而来，就只能这么来理解。
这个旁注“四逆”，四逆当然指的四肢逆冷了，它在《康平本》是一个旁注内容。
旁注内容意味着什么？
意味着这个条文的正文，它的述症全部是后面的或然证。
虽然说在某些医案里面，这个方证有出现四肢冷的记录，但是从整体统计数据来看，这个症状在这个方证当中出现的几率很低。
而且呢，这个“四逆”啊，在我们现有的临床症状整体统计没有，个别的医案里面有四肢冷的这种情况。
但是这个方子呢，它还有一个特点，临床当中单独用这个方子的，非常少。
所以说这儿还有别的因素存在，有可能。
如果这个方证当中有四肢冷这一类的症状的话，实际上这也是半表半里证的一个症状反应。
你看小柴胡汤证当中，有时候就可能会出现四肢冷，就是说四肢发凉这一类的，但是同样，出现的频率也不是特别高。
这个半表半里证啊，属于浅表性疾病和里证之间的这么一种疾病状态，所以说它的症状反应相对地说比较复杂一些。
这个旁注内容，可以理解成对本条文述症的一个补充，但是要把它理解成补充的话，也不能把它当主证来看。可以把它前面加上一个“或”字，挤在正文里面也没有什么不可，也是一个或然证。（学思：李冠杰师这个说法好）
所以说这个条文压根就没有论述一个稳定的症状。
为什么呀？
不仅仅有他的用意，而且，我们看到《康平本》以后，对方后加减，也能起到一个非常好的正位作用，到后边我们还会详细说。
说到这儿，我们再来看看这个四逆散，在《宋本》里边叫四逆散，那么在《康平本》里边它叫回逆散。
既然是这个四逆的，也就是说四肢厥冷的这种症状，在这个方剂里出现的频率这么低，而且这一个症状还是后人加的一个旁注，不是原著里面内容。
那么这个方剂为什么在《宋本》里头叫四逆了，《康平本》为什么把它叫做“回逆散”呢？
值得大家品味。
那么，这个时候再去想想这个“回”字，这个“回”跟四逆汤里边那个回逆汤，那个“回”，它恐怕“回”的对象不一样。
那个“回”真有，就是说因为那个方剂常常会表现为四肢厥冷，所以说，叫它这个“回逆”，那是指的它有恢复四肢厥冷的这个功能。
这么理解比较切合实际，当然你要是说把那个“逆”，把它理解成人体发病趋势的一个，就是说比较重的一个逆证，那样有点勉强了。
但是这个“四逆散’，你完全可以这么理解，也就是说你要把它理解成“回逆散”的话，它回什么呀？
它“回”什么“逆”呀？
出现四肢厥冷的机会特别少，它回这个逆，如果说不是四肢厥冷的话，那是什么？
你看，它的一大堆的或然证。
为什么这么多或然证啊？
就因为它的症状不稳定。
那么这不是人体发生了错乱，或者说某种程度上可以把它称作逆转，有这方面的意味。
当然说我们现在，至于方剂叫什么名字，本身不是说特别重要。
但是我们学到这儿啊，有这样的感觉，参考《康平本》有这样的感觉，不过感觉也还是有点勉强。
这个呢，跟方剂的应用和治疗没有什么关系，那么就是说我们去体悟一下。
这个四逆散方，在柴胡剂里边，虽然它是一个比较小的方剂，用药也比较简单。
但是从药物组成看呢，它适用的病理当中，既包括了半表半里的虚热证，也有血虚证，也有气实证吧，气证，也有气证，或者说气逆也行。
而且呢，这个方证，它既有芍药甘草汤（它里头包括芍药甘草汤），又包括了枳实芍药散，还有近乎于半个大柴胡汤。
所以说这个方证的适应证，反而是半表半里证当中临床表现较为复杂的一个方证。
恐怕也正因为这个，这个条文的论述呢，它没有论述所谓的主证，而全是或然证。
“其人或咳”，就咳嗽了。这是半表半里证的一个常见的症状，在柴胡证当中这是一个比较常见的。
“或悸”，这个“悸”指的是心悸而言。
为什么？
因为在临床应用当中，这个方子有治疗像冠心病之类的疾病的机会。
而且临床体悟啊，这个方证当中的心悸，多是由于心脏部位状态不良，或者说是由心理因素造成的。
“小便不利”，那么在这个方证当中出现的频率还比较高，实际临床统计出现频率还比较高。因为这个方剂当中，没有专门治疗体液代谢不良的药物。所以说呢，这儿的“小便不利”，应该是在这个方剂的适应证的这种病理状态下，对人体泌尿系统产生了影响所造成的。
“或腹痛”，这个“腹痛”可以视为这个方证的一个主要的症状反应。
但是呢，为什么没把它放到就是说，像少阴病，“腹痛”，或者一大堆的或然证。
为什么没那么论述呢？
这个“腹痛”表现得非常复杂。
这个四逆散证的“腹痛”啊，你看我在临床治疗当中，有的人，这比较多的，表现为胃疼，就是单纯的胃疼，有的人呢表现为少腹痛，有的人呢还会表现胸胁痛，还有的，就是表现为这个腹直肌的紧张、痉挛，痉挛痛，甚至还有的人表现为，就是说腹部的窜痛，一会儿这儿痛，一会儿又到别的地方痛了，痛无定处。
这种症状的这种现象，就反映了这个方证本身就比较复杂，有这样的特点。
“或泄利下重”，那么在这个四逆散证当中，实际出现的机会也不很多，这个症状。
但是呢，确实有治疗这一类症状的纪录。
如果说在这个方证当中出现下利的话，那么这种下利也是一种热利，因为这个方剂总体偏于寒。
那么这个方子啊，在临床当中是一个常用的方子。
关于这个方剂的应用，我们在座的很多人都学过胡老讲课的内容，胡老关于四逆散有一个非常精辟的论述。
他说什么？
他说凡大柴胡汤证不可下者，多适用于本方，说得非常得简，也非常得要紧。
这一点大家你去体悟，临床当中你去体悟。
就是你四诊的过程当中，你辨来辨去，你发现他似乎是一个大柴胡汤证，但是呢，他没有大便不通，他没有那么重的里实，这种情况下，用这个方剂的机会就比较多了。
甚至我自己在临床当中体悟，这一类的病人，他有时候腹诊，他还表现为这个大柴胡汤证，就是说心下按之满痛，好像四逆散也有这类的症状反应，你按胃的地方，他或者说有点里边有点满的感觉，或者说按的时候有点疼啊。
四逆散的病理：
半表半里的虚热证里实证合并血虚证合并气实证。
下边呢，我们看看这个方子。
四逆散方
甘草炙 枳实破水渍炙干 柴胡 芍药
右四味、各等分、捣筛、白饮和、服方寸匕、日三服、咳者、加五味子、干姜各五分、并主下利、悸者、加桂枝五分、小便不利者、加茯苓五分、腹中痛者、加附子一枚、炮令折、泄利下重者、先以水五升、煮薤白三茎、煮取三升、去滓、以散三方寸匕、内汤中、煮取一升半、分温再服、
四逆散由四味药组成：
甘草、枳实、柴胡、芍药。
这四味药呢，是各等份的，然后把它做散服。
这个方剂呢，我们刚才基本上等于说已经讨论了，这个方子虽然小，但是里边包括了芍药甘草汤、枳实芍药散。
所以说呢，这个方剂的适应证呢，它是一个较为宽泛的症状反应群，从临床统计资料看，也能清楚得反映出来。
值得我们注意的是：
这个方剂在临床当中，被应用的机会很多，统计到的医案也非常多。
但是呢，就是因为多方面的因素了啊，因为这个方证本身具有一个比较复杂多变性，再加上在方后注解之后又有一个加减，多少年来啊，中医界都受这些加减的误导。
而且呢，中医里边呢，还历来有一个传统，就是有相当一部分中医呢，就遵循了一条，就是说，临床当中随证加减。他就是以这种理论啊，就学这种理论出身。他临床当中就是用随证加减，他也习惯于那样，用那种方式来治病。
疗效不好，有时候常自己也不知道为什么疗效不好。
以至于实际临床应用当中啊，真正单独使用四逆散治病的这种医案非常少。
或者是合方的，或者是加味的，非常多。
多到什么程度呢？
咱这有个数据啊，四逆散证临床统计的资料呢，一共是414个医案。
那么，用药当中有加味的251味。
就说统计到的414例当中，他们加过的药味重复的，就说都重到一块儿，就说不重复的计算一下有251味。一共有多少，一共有1664味次。
可见这个加减之严重。
你看我现在在临床当中啊，近期就有好几个病人，就是用单纯的四逆散，就用这一个方子。
有几个是年龄比较小的，偏小的，大概有十五六岁的，有二十来岁左右的，像胃疼，就说胃疼，胃疼为主，而且疼得挺严重。
也有四五十岁的人，表现为胃不好的。
当然我在用的时候，比较多的还是跟别的方剂在一块儿合方。
你像跟当归芍药散在一块儿合方，跟桂枝茯苓丸一块儿合方。
那么今天还有一个，其中有四逆散，然后呢，还有茯苓饮，四逆散跟茯苓饮合在一块儿。
因为那人啊，他有这方面的症状，你按他这个肚子里头比较满，但是他还时不时的会出现一些，他又有水证，而且呢明显的他还有胃功能不好的那种证候。
然后呢我就给他这个，但现在呢，还不知道疗效怎么样。
刚才咱们说的这个加减里边，我们从一个症状来看，在这400多个医案当中，有 103例是什么呀？是便秘。
这个便秘，也就说便秘出现的几率就很高了。
但是这个啊，我想咱们学经方的人一说你就清楚，这个四逆散如果说出现便秘的话，大家看什么问题啊？实际上这相当一部分本身就是大柴胡汤证，他就是大柴胡汤证。
但是呢那个医者啊，大概用大柴胡汤不太熟，就用四逆散，对四逆散掌握得比较熟，他就用四逆散加上了一些通便的药，等于说取代大柴胡汤了。要如果真正是大柴胡汤证的话，用这种方式治，大家能想象到，自然疗效就会打折扣，不一定治不好，但是可能会吃比较长时间的药。
还有这个方剂后边的加减。
在这个方证当中啊，出现加减很容易说明问题，它能说明问题，它跟别的不一样。
别的呢，你得去做多方面的分析。
这个地方啊，有一个点可以让大家很清楚地看出这个方后加减就是后人加的。
那么为什么呀？
你看啊，这个条文正文的述症当中，都是或然证。按着这个方后加减的这个逻辑啊，凡是或然证就必须要进行加减。
于是这就出现一个什么？
就出现了另一个逻辑上的问题。
出现了什么问题啊？
既然这个条文当中全是或然证，那么这个方剂就没有主证的基础了。
这方剂治什么的？
你有了或然证就得加减，那么这个方剂治什么呀？
你在什么基础上进行加减哪？
大家想想是不是这么回事。
这就充分证明了这个方后加减这些东西啊，这都不可取。
下面呢，是四逆散方证。
就是说四逆散在临床当中出现的症状反应。
出现频率最高的就是腹痛，依次呢是食欲不振（这个食欲不振我跟大家说一下，我在临床当中碰到过有那么一两个病例啊，他食欲很好，吃了饭以后时间不长就胃疼，胃疼得受不了。但是他到吃饭时候还愿意吃。这说明什么呀？就用单纯的四逆散治好他，吃其他的什么方剂也没用。这说明什么？这说明这个方证啊，它反映出来的症状啊，常常不太稳定，不具有稳定性。所以你看这个条文里边，都把它列到或然证里边，没有一个是固定症状）、恶心呕吐、往来寒热、胸胁满、便秘、腹胀、小便不利、咳嗽气短、头晕、头痛、嗳气、自汗、乳房痛、口渴、面色青暗、心悸、神昏抽搐、黄疸。
舌质：红舌、淡舌、淡胖舌、边有齿痕的舌、边有瘀点的舌。
舌苔：白苔、黄苔，主要就这么两项。这个白苔里边你看包括，薄白苔、白厚苔、白滑苔、白腻苔啊，但是呢基本上都是出现白象。
脉象：弦脉、数脉、细脉、沉脉。
有应用四逆散机会的现代病非常多。
我在这儿啊，这是四个方面的资料，这一方面的数据呢，我都是用四个方面的资料，把它凑在一块儿。
那么，这个病达到了多少？
达到了103种病，非常多。
在这儿呢，我们就不一一地跟大家说了。
我就捡了比较有代表性的啊。
急慢性胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、肝炎、胰腺炎、胃及十二指肠溃疡、肠粘连、胆道蛔虫、胆石症、肝硬化、浅表性胃炎、胃窦炎、胆汁返流性胃炎，等等的就是说消化系统的这么一些。
还有神经官能症、脑萎缩、神经性头痛、癫痫、肋间神经痛，这就是跟神经系统有关的一些疾病。
那么跟循环系统有关的呢，病态窦房结综合征、心房纤颤、原发性心肌炎、冠心病、早搏、心绞痛这一类的。
呼吸系统的呢，像支气管肺炎、支气管哮喘、气胸、肺结核。
这说到肺结核了啊，我的一个患者可能跟大家说过几次了，也是我的一个老病号了啊。
这段时间他不怎么吃药了，就好了。他二十多年的肺结核。
记得有一次呢，他来我这儿就诊，那天呢正好是中午，咱们复兴中医网站里边，比较算是元老级的了啊，那个影子（学思：这应该是一个人名），他从济南来我这儿，中午呢我们一块儿吃饭，吃完饭以后呢在我这儿聊天。
诶，那个病人呢来了。来了以后呢，后来我就简单地一问，问他以后呢，我就给了他，当时呢，因为也没过细地问，我也没想给他开多天的药，就给了他三天的，就是四逆散。
他呢，每次来除了感冒以外就是咳嗽得厉害了。这几天咳嗽又厉害了，他就来。
他以前的时候啊，一直在吃小柴胡汤合上小陷胸汤，吃得比较多。
他后来出过一次实证，用的是其中包括四逆散，还有厚朴三物汤，还有一个什么方剂来的。
这次又来了，来了以后，我听他这么一说，我感觉他就应该是一个偏于四逆散证，我就给他四逆散，给他三天的。
结果呢，后来他一直再没有回来，后来碰见他，我说这次药吃得怎么样？
他说：吃了，吃完了就好了，吃下去就管用了。
那就是单纯的用四逆散，他就是个肺结核。
妇科里边：
盆腔炎、更年期综合症，经期紧张综合症、月经不调、白带多、痛经、乳房胀痛、乳房炎、子宫脱垂这一类的。
那么，在妇科病里面，这个方剂应用的机会很多。
你像好多，比如说痛经，如果说她没有明显的虚寒证的话，常常就是当归芍药散证。
那么当归芍药散证，如果说有气证这一方面，或者说又有柴胡证这方面的问题的话，四逆散合上当归芍药散的机会就很多。
而且四逆散合上当归芍药散以后，甚至有时候有一些合上桂枝伏苓丸。
比一些常见的，时方里边常见的治疗这一类的病的那种药，比如消遥丸之类的，比它们疗效要好。
当然不能这么用，要对证，一定要在临床当中对证，不要去套什么妇科病或者是哪一类，用哪一类合方比较好，这样就会形成一种定向的，千万不要把自己用药的这种方式给定住。
就是说你在临床当中，现什么样的方证，你就用什么方子，而不要有框框。
那么泌尿系统呢：
尿路结石、肾盂肾炎、肾周围炎、慢性肾炎、膀胱炎、前列腺炎，睪丸炎、副丸炎这一类的，包括阳萎，这个呢，胡老提过，其他医案也有。
那么胡老的经验是加龙骨牡蛎。
这个呢，我也用过，有效果。
有一些像外伤一类的，还有用这个方子的机会，但像这个，估计大部分都是有加点别的药味的那种情况。
比如像急性腰扭伤、胸胁腹壁挫伤这一类的病。
还有五官科的：
中耳炎、结膜下出血、结膜炎、流行性出血热等等。包括鼻窦炎、萎缩性鼻炎、三叉神经痛。
就是说涵盖的病谱的范围就很宽泛。
这里边也有一个很实际的问题，因为在临床当中这个加减的幅度太大，所以说这些东西，我们仅作参考，不是说这么多病都用一个四逆散就能治了。
在整理这些资料的时候，我发现有一个资料上说了一些中医的证，或者是中医的病，比较有特点，虽然没有代表性，但是比较有特点。
可以启发我们在临床当中，能够拓宽应用四逆散的思路。
你像筋结、臭汗、指尖灼热，这是一个很特殊的一个症状。
大家不要小看这个，凡是这些特殊的，有特点的症状，常常可以作为用某些方子的一个可靠的依据。
还有像胸闷、欠伸、乳溢鲜血、乳汁冰冷症（你看这个也是比较奇特的）、噎食、夜哭、牙痛、口香症（口香症也是一个比较不太常见）、痹症、不食症、不孕症、秋燥、鼓胀、小儿发热肢厥（发热反倒是肢体发冷）、小儿脱肛、疳积。
四、金·成无己《注解伤寒论》
四逆者，四肢不温也。
伤寒邪在三阳，则手足必热；
传到太阴，手足自温；
至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；
及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。
四逆散以散传阴之热也。
【方解】
《内经》曰∶热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。肺寒气逆则咳。五味子之酸，收逆气；干姜之辛，散肺寒。并主下痢者，肺与大肠为表里，上咳下痢，治则颇同。
悸者，加桂枝五分。悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。桂，犹圭也。引导阳气，若热以使。
小便不利者，加茯苓五分。 茯苓味甘而淡，用以渗泄。
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。 里虚遇邪则痛，加附子以补虚。
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
“泄利下重者”，下焦气滞也，加薤白以泄气滞。
五、清·吴谦《医宗金鉴》
凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。
今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。
李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。
程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。
故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。
盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。
此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。
程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毌气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！
汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。
【方解】
方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。
热厥者，三阳传厥阴合病也。
太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；
阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。
此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。
“或咳”或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。
“或悸”者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。
“或小便不利”者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。
“或腹中痛”者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。
“或泻利下重者”，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。
【集解】
方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。
六、清·柯琴《伤寒来苏集》
四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四逆多属于阴。
此则“泄利下重”，是阳邪下陷入阴中。
阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。
可知以手足厥冷为热厥、四肢厥寒为寒厥者，亦凿矣。
（学思：手足冷为热厥，四肢冷为寒厥）
条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文。（学思：柯琴厉害）
今以“泄利下重”四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。
或咳、或利、或小便不利，同小青龙证；
厥而心悸，同茯苓甘草证；
或咳、或利、或腹中痛、或小便不利，又同真武证。
种种是水气为患，不发汗利水者，“泄利下重”故也。
“泄利下重”，又不用白头翁汤者，四逆故也。
此少阴枢机无主，故多或然之证。
因取四物以散四逆之热邪，随症加味以治或然证。
此少阴气分之下剂也，所谓厥应下之者，此方是矣。
此仿大柴胡之下法也。
以少阴为阴枢，故去黄芩之苦寒、姜夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。
然服方寸匕，恐不济事。
少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝。
少阳腹中痛者加芍药，此加附子，其法虽有阴阳之别，恐非泄利下重者宜加也。
薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升，而入散三匕，只闻薤气而不知药味矣。
且加味俱用五分，而附子一枚、薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和编集之误耳。
七、清·黄元御《伤寒悬解》
寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而为咳，或木郁而为悸，或土湿木遏而小便不利，或寒气凝滞而腹中痛，或清气沉陷而泄利下重者，是皆土郁而木贼也。
宜四逆散，甘草、枳实，培土而泻滞，柴胡、芍药，疏木而清风也。
“咳者”，加五味子、干姜各五分，并主下利。五味、干姜，敛肺而止咳，升陷而止利，缘干姜温中，则陷者自升，逆者自降也。
“悸者”，加桂枝五分。土湿木郁，则为悸动，桂枝疏木而达郁也。
“小便不利”者，加茯苓五分。茯苓利水。
“腹中痛”者，加附子一枚，炮令坼，水寒木郁，贼伤脾土，则腹中痛，附子暖水而温寒，荣木而舒肝。
“泄利下重者”，先以水五升，入薤白三升，煮取三升，去滓，以散方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
薤白散滞而升陷也。
八、清·曹颖甫《伤寒发微》
少阴病手足厥逆，原属水寒血败之证，故有恶寒、蜷卧、腹痛、下利诸兼证。
若四逆而不见恶寒、蜷卧、腹痛、下利，其不为水寒血败，要无可疑，故不宜四逆汤之辛温，而宜四逆散之疏泄。
所以然者，“阳气不达四肢”同，所以不达于四肢者异也。
胃为生血之源，而主四肢。
水寒血腐，故血中温度不达于四肢，而手足厥逆。
湿痰与食滞交阻中脘，故血中温度不达于四肢，而手足亦见厥逆。
但观四逆散方治，惟用甘草则与四逆汤同，余则用枳实以去湿痰宿食之互阻，用柴胡以解外，用芍药以通瘀，但使内无停阻之气，外无不达之血热，而手足自和矣，此四逆散所以为导滞和营之正方也。
惟兼咳者加五味、干姜，与治痰饮用苓甘五味姜辛同。
“小便不利”加茯苓，与用五苓散同。
惟下利而悸，则加桂枝，所以通心阳也。
“腹中痛”加熟附子一枚，所以温里阳也。
肺与大肠为表里，肺气阻塞于上，则大肠壅滞于下而见“泄利下重”，譬犹置中通之管于水盂，以一指捺其上，则滴水不出，去其指则水自泄矣。
“泄利下重”，于四逆散中重用薤白，与胸痹用栝蒌薤白汤同意，皆所以通阳而达肺气。肺气开于上，则大肠通于下，若误认为寒湿下利而用四逆汤，误认湿热下利而用白头翁汤，误认为宿食而用承气汤，则“下重”益不可治矣。
九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。
少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。
寒厥一般是属虚证的，热厥一般是属实证的。
前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；
后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、大便不利、小便赤黄等证候。
寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。
热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。
少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。
少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四肢。
这一条的“少阴病，四逆”，也是四肢厥逆。这种四肢厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。
这是一种什么厥？
少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢厥逆。
因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；
把它叫热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。
对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下药，那怎么办？
只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用四逆散主之。
四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺合适的。
为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？
关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主肝的。
但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的阳气。
它们两个有内在的联系。
怎么样就构成了四逆散证？
根据临床观察，有以下几个方面。
第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧，用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。
第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作基础的。
精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。
怎么治？
这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。
气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。
有一次，我就看见这样一个病人，老太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。
四逆散治疗这样的病都是有效的。
在临床上根据这个机制，凡是阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。
我谈一个印象比较深刻的病例。
在湖北潜江县，有个姓全的病人，得了手足厥逆。
开始吃了很多附子之类的药，都不管用。
后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。
他吃了以后手足就温了。
后来没巩固，又犯了。
这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。
另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手脚的厥冷就更重。
这一点在张仲景的条文里没有。
我第二次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。
没巩固，又犯了。
王冰说益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光。
手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。
后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但是这个病倾向于热厥的方面。
因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，气有余便是火，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。
这是用四逆散时要注意的第一点。
第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。
有的人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反应。
我在临床上看到那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。
丹田、气海、关元都属于少阴。
从这个反应我们再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。
根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。
十、子恒注
患少阴病，出现四肢逆冷。
四肢为诸阳之本，四肢逆冷或是阳气亏虚不能温煦，或是阳气不能通达所致。
如果是阳虚阴盛，四肢失于温煦所致的四逆，必然伴有下利、腹痛、恶寒等虚寒症状。
以四逆散方测证，此四逆并非阳虚而致，而是因阳气郁结不能通达四肢。肾中阳气郁结，应责之于肝疏泄失职。
人体的津液运转需要靠气的推动，若阳气郁结，水道必然不通，水饮内停必然会出现很多或然症状。
水上逆于肺则咳，加干姜、五味子温化水饮；
水饮凌心则悸，加桂枝降逆止悸；
水道不通，小便不利，加茯苓利水；
水饮留于胃肠则腹痛，加附子以温阳利水；
下利伴有里急后重，是气机郁结所致，加薤白理气通阳散结。
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