《金匮要略》腹痛证治的探讨
2014-10-10 黄仰模 悦读中医

作者：黄仰模  主编：刘观涛
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《金匮要略》腹痛证治的探讨
广州中医药大学  黄仰模教授
各位同道，今天下午我们一起讨论《金匮要略》腹痛的证治，《金匮要略》原名《金匮要略方论》，是张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分。伤寒、金匮这两本书原为一本书，就是《伤寒杂病论》。这里面的方是很多的，伤寒论有113条方，金匮在1~22篇有205首方，除了一些有方名没有药名的，这样还是有两百多条方，所以它的临床价值很高，将近一千八百多年来一直指导着临床实践。原来我想从整个脾胃方面讨论，后来觉得内容太多太丰富了，题目太大，现在我是从一个病，就是从腹痛来进行讨论。

一、腹痛
阴阳两虚，脾胃虚弱型
《金匮要略》第六篇原文“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。阳虚生寒就出现里急腹痛这些临床症状，治疗的话就要先治中气，从阴引阳，从阳引阴，执中央以运四旁，调节中气，中气建立后腹痛病就好了。方用小建中汤，就是桂枝汤倍芍药加饴糖，黄芪建中汤就是小建中汤加上黄芪一两半，偏于益气。
小建中汤在虚劳病篇里是治疗虚劳病寒热错杂的主要方剂，现在我们临床用来治疗脾胃虚弱的各种腹痛，如慢性、虚弱性的胃肠疾病、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡型消化不良等等。这些都是西医学的病名，凡中医辨证有小建中汤证型的我们都可以使用。黄芪建中汤主要也是用于小建中汤所主治的病证，适用于偏气虚者。
黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎案。患者，女，40岁，2002年来诊，有胃病史10年。刻诊见胃脘部隐痛，喜温喜按，嘈杂似饥不欲食，食后作胀，口干无酸水，心烦失眠，便溏畏寒，神疲乏力，面色少华，舌淡脉细弱。胃镜检查提示：萎缩性胃炎。辨证属胃病日久，脾胃失健，阴阳两虚。治疗宜建中补虚，缓急止痛。处方：炙黄芪12g，桂枝6g，白芍12g，白术10g，枳壳10g，陈皮5g，大枣5枚，生姜2片，饴糖20g和服。服药5剂后胃脘部隐痛缓解，嘈杂感减轻，食欲也增加。守方调理1月余，诸症皆愈。[孙光祥.黄芪建中汤临床应用举隅.江苏中医药，2004，25（6）：50]。慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”的范畴，病程长，表现比较复杂，常表现为运化无权，胃脘部隐痛，喜温喜按，便溏畏寒，胃阴不足，虚热内扰，如嘈杂似饥不欲食，心烦失眠等等。病理符合中焦脾胃虚弱，阴阳两虚，偏于阳虚，这是一个案例。
我在临床上也经常使用小建中汤跟黄芪建中汤适当的加味，如加佛手、木香、砂仁，如果有胃酸的还可加乌贼骨，治疗胃脘痛包括慢性胃炎、胃溃疡的效果是很好的。胃痛在临床上是很常见的，风湿病人长年吃药，有些药对胃有损伤。生活紧张，生活节奏很快，木乘土，生理上是木克土，病理上是乘土，这也会造成脾胃病增多。还有很多老年人每天服药很多，像高血压、糖尿病想不吃药都不行，吃药也会影响脾胃，因此脾胃病的患病率很高，所以我们要发挥专长，当病人吃药损伤脾胃我们就应该治疗脾胃。

二、胃痛
（一）胃阴虚型
《金匮要略》第七篇原文“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。这是养胃阴，清胃热的治法，用麦门冬汤。这个方是重用麦门冬作为君药，润养肺胃，并清虚火；人参、甘草、大枣、粳米作臣药，养胃气而生津，津充则虚火自敛，培土生金；半夏降逆化痰为佐药。临床用于治疗慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡属胃阴虚者。我们广东地处亚热带地区，这个地方湿热特别重，阴虚也特别多，我们很多老师都是养阴派，他们对于麦门冬汤也是很喜欢用的。我自己临床上遇到这些病人也很喜欢用麦门冬汤，其中除了原方的药物以外还可以加石斛，有热的还可以加一些清热的药物。脾胃研究所是我们中医药大学的一个重点学科，他们在脾胃病方面的很有研究，治疗胃病也是适当的养胃阴，还有清热，喜欢用蒲公英、黄连等药，这是对我们临床思维的一个启发。

（二）寒饮气逆型
《金匮要略》第九篇原文“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。主症是有心中痞闷不通并向上牵引疼痛，气逆抢心，干呕气塞，或兼胸满、呕吐、嗳气等症，舌淡苔白、脉沉弦。治法为通阳化饮，降逆消痞。方用桂枝生姜枳实汤。那么对于这个“痞”字，读《伤寒论》、《金匮要略》应注意理解，我认为就是气堵塞不通，胀满感。后来梅国强教授给了我很大的启发，梅教授的湖北省科研课题：“痞症”——慢性浅表性胃炎的临床研究。患胃炎的病人主诉都是胃胀、感觉不适，很少说自己腹部疼痛是很严重的，所以梅教授的课题给我很好的启发。此方就是用桂枝通阳平冲降逆，生姜和胃降逆，枳实消痞除满。对于姜的使用卢崇汉教授有专篇，就是姜乌附的使用。这个方主要用于寒饮气逆之心胃痛，可以用于慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良症等，具有本方证病机者都可以使用。

（三）阴寒痼结症
《金匮要略》第九篇原文“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。主症除了心痛彻背、背痛彻心以外，还有形寒畏冷、四肢厥逆、冷汗自出、舌淡苔白、脉沉紧等。其疼痛特点就是心窝部与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止。治法为温阳散寒，峻逐阴邪。方用乌头赤石脂丸。方中乌、附、椒、姜逐寒止痛，前面几位教授都说了乌、附、姜三者的使用；赤石脂温涩调中，收敛阳气。乌头、附子同用容易出现中毒，故改成汤剂时还要先煎、久煎。临床常用本方治疗胃脘痛、腹痛、疝痛、腹泻等属阴寒内盛者。
在第九篇胸痹心痛短气病篇，提到一个心痛病，有些人认为是真心痛，但在相当部分病人中可能指的是胃痛，民间有心气痛这样的讲法。还有个证据就是我们中国古代有一个美人西施，浙江省人，被越王勾践派送到吴国。西施病心，每天都皱眉头，十多岁病心不应该是冠心病、真心痛，她的病就是胃痛。她越痛越皱眉，越显示她的冷峻美，吴王越喜欢她而无心办公，最后吴国灭亡了。我们凡是读《伤寒论》、《金匮要略》，读到“心”就应该注意，可能指心血管的“心”，也可能指大脑皮层的“心”。心为君主之官而主神明，这个主是指神经系统的功能。中国的作家描述人物想事情，不是写脑里想而写心里想，就是例证。所以我们读书要知道，作者写的心是指什么心。

三、腹满
（一）实热证
1、里实兼表证
这是第十篇的内容，我们在座的都是同道，都学习过这些原文，我在这里复习一下也是一种启发。“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，主症有腹部胀满、发热、脉浮数、饮食如故，伴见大便秘结、或腹部胀痛、口干口苦、舌红苔薄黄等症。治法应表里双解，即行气除满，通腑泄热，兼疏表散寒，方用厚朴七物汤。厚朴七物汤常用于治疗急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等属表里同病、腹满发热并见者；或治疗胃肠型感冒、感冒夹伤食有汗者；以及其他热性病初起，凡大便不通，气滞热结者。
治感冒夹伤食案。潘某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解，舌苔黄腻，脉浮而滑。此表邪未尽，里实已成。治以表里双解为法，用厚朴七物汤：厚朴10g，枳实6g，大黄10g，桂枝10g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，加白芍10g，嘱服2剂，得畅下后即止后服，糜粥自养，上症悉除。[谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981：159]。这个病就是由于汗出受凉和过饱伤食，既有发热头痛、汗出恶风之表证，又有腹满而痛、不大便之里证；再观其舌苔黄腻，这个腻就是厚，好象敷了一层豆腐渣那样，脉浮而滑。所以这是表邪未尽，而里已化热成实，与厚朴七物汤证之主症、病机相吻合，故仅服该方2剂而愈。

2、里实胀重于积证
“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。条文中张仲景对这个临床症状的描述很精练，一个字一个症状。我经常对学生说，现代汉语没有张仲景时代那么精练，因为那时是秦汉文字，所以我们背背原文有好处。本条主症除腹胀满疼痛以外，还有大便不通、无矢气。矢气是指放屁，外科医生最注重这个东西，做完手术问病人有没有放屁，病人说有放屁就表示这个手术成功。舌红苔黄、脉沉实或滑数有力。治法为行气泄满，去积通便，方用厚朴三物汤。本方与厚朴七物汤都重用厚朴行气泄满为君，枳实破气消痞作为臣药，大黄去积通便，说明两方证都有气机壅滞较甚、腹满里实、大便不通等热结里实之特点。但厚朴七物汤方证为表里同病，兼见脉浮数、发热等表证症状，以治里实为主兼以解表，故方中又有桂枝汤去芍药以解表和营；而本方证不兼表证，属单纯治里，大黄用量较前方多一两以加强通下之力。厚朴三物汤可用于治疗肠梗阻、腹膜炎、肠功能紊乱、外伤性腹胀等具有本方证病机的情况。
治肠梗阻案例。某男，57岁，4天前突然发热恶寒、头身疼痛，2天后寒热渐平，但腹痛胀满，呈阵发性加剧，呕吐频作，每因进食或饮水而诱发，呕吐物初为食物和黏液，后为黄绿色液体，经X线腹部透视，发现肠腔内有大量气体和液平面。诊断：完全性单纯性肠梗阻。建议立即手术治疗，病人惧怕手术，邀赵广安教授看。症见：患者烦躁不安，腹胀、疼痛，自觉有气体在腹内冲动，达右上腹时疼痛剧烈，大便2天未解，亦无矢气，小便量少色赤，色赤是指深黄色，切诊腹痛拒按，舌质略赤，苔黄燥，脉沉滑。辨证：初为寒邪袭表，入里化热，与胃肠郁热搏结，致使肠道燥屎内结而腑气不通。急用厚朴三物汤通腑下气，泻热导滞。处方：厚朴100g，这是大用量，枳实30g，大黄15g（后下），水煎分2次服。服1剂后腹中矢气频频，就是放屁很多，