当中医学生时，学习的第一味中药是麻黄。学习的第一张方是麻黄汤。学习《伤寒论》时，老师亦对麻黄汤证大讲特讲。然而临床中，有不少医者畏惧此方之峻猛而不敢投用。如何合理而又安全的使用此方呢？牛元起老师此文给了我们答案。
文/牛元起
一、认清主证
麻黄汤本为太阳伤寒而设，在太阳阳明合病、阳明病中亦曾提及。根据仲景原文，列入本方证的症状计有恶寒（恶风）、发热、头痛（头项强痛）、体痛（身疼，腰痛，骨节疼痛）、无汗、喘、胸满、呕逆等八种。就其对鉴别证型的价值而论，大致可分三类。
由于本证病机系风寒之邪，束于肌表，邪闭毛窍，卫阳被遏，所以明显恶寒、无汗两症，是反映这一本质的最好标志，是本证的必见症。这也正是本证区别于太阳中风和风热表证的要点。
鉴于肺合皮毛，风寒外袭既可以遏卫滞营，经脉气血郁涩而体痛；又可以壅塞肺气，宣降失司而兼喘；也有少数病例以闭肺为主，而皮毛证不著者。所以麻黄汤证又可以三种形式见于临床，即仅犯皮毛型、以肺为主型和相兼型。
因此体痛和喘两症是仅次于恶寒、无汗的一类症状，无论兼见或单见，都对辨证分型有一定意义。
头项强痛虽被誉为太阳病提纲的三大症状之一，但并不意味它能左右麻黄汤的使用与否。
《伤寒论》第142条见头项强痛而治从和解，232条无此症却可用麻黄汤。
查《经方实验录》所载四例中，有头项强痛者仅半数。“按”中论“麻黄汤之全部脉证”也未将该症明列。可见头项强痛或头痛，虽然是风寒外感的常见症状，但在辨析证型，决定治法上并无太大意义。
发热是正气趋表，与邪抗衡的征象。所谓“抗衡”，是指邪正交争到一定程度而言。发热出现的迟早，与感邪轻重、体质强弱所致的邪正之势有关。
若邪轻正实，正气足以与邪抗衡，则见发热；若感邪较重，正气一时还达不到与邪抗衡的程度，则可不发热。因此就患者就诊时间而言，发热是常见症，而非必有症。
仲景特地点明“或已发热，或未发热”是有实践根据的。
胸满、呕逆虽被提及，但对本证来说，仅是可见症，并无特殊价值。
关于脉象，历来把“浮紧”作为麻黄汤的典型脉。须知典型脉只是证型最理想的脉象，并不是临床唯一可见的脉象。
《经方实验录》麻黄汤二的“按”中提到：
“缘病者体气不同，各如其面。加之受邪有轻重之别，时令有寒热之殊。故虽同一汤证，彼此亦有差池。”
鉴于每个人的基础脉象不尽相同，彼此间往往差距很大。不可能想象某一病理变化，会把多种多样的“基础脉象”完全统一；况且，由于多种因素的影响，有的病例病理变化表现得充分，有的表现得并不充分。因此，“不典型”是客观存在的，而且占有相当比例，这是可以理解的。
仲景书中所列的浮紧、浮、浮数等都带有一定程度的典型性，而临床所见则更为复杂中医辨证，是对病人各种症状的综合判别过程。通过辨析真伪，主次，常变……而揭示病机。
就本证而言，明显恶寒、无汗是反映风寒闭表的必见症，体痛或喘对分析病位重心有意义（但一般风寒外感，如无素疾，多不兼喘），其余均在可变异范围。当然，变异是有一定限度的，不能超过病机所容许的程度。
二、证型鉴别
恶寒、无汗、体痛（或喘）虽然可作为本证要点，尚需和某些证型作细微辨别，以防毫厘千里之误。
1.若身体痛重或烦痛者，当考虑风湿在表。
2.如有口渴、心烦、咽痛等症兼见，当考虑表寒里热。按照仲景原意，在里热不甚，病情偏表的情况下，也可以用本方（如37条，235条），不过此时此处，应取轻透速解为宜。若里热较明显，则以表里双解更贴切、稳妥。
3.如果病人脉象不浮，应与体虚外感鉴别。津伤、血少、中寒、里虚之人，当见微细无力之脉。若不见气血衰微之脉，且无相应见证者，可以认为属于脉象不典型之例而投本方。
三、注意服法
辨证准确，配方严谨，诚然是取得疗效的前提，而服法得当与否，往往对疗效有更直接的影响。
应用麻黄汤的要诀是：重剂分服，酌情进退，根据病情的客观反映来观察用药是否已达到有效剂量，从而决定增量或停服。
临床上每个患者的具体情况不同，其有效剂量肯定有差异，医生对患者有效剂量的估计也不一定十分确切。
笔者治疗的病例就有一服而效者（计麻黄量3克），有二服而效者（计麻黄量6克），亦有日服麻黄达46克始得汗者。
所以要达到病药相抵，或基本相抵，重剂分服，死量活用，是较理想的服法。
这种服法，既可避免病轻药重而留弊，亦不至于病重药轻而无功。
笔者体会，只要服法得当，并不会造成耗阴亡阳的恶果；即使个别患者偶有不良反应，也不会很重，而且便于及时处理。
固然文献上也有麻黄汤顿服之例，但多出自伤寒名家，经验丰富之手，或用量较轻，医生守护，随时观察的情况下。不然，还是遵仲景之法较为稳妥可靠。
附治验一则如下：
辛酉冬，舍弟突感恶寒发热，头身疼痛颇重，余下班返家诊视。见其身覆重衾，肌肤灼热无汗，气粗似喘，体温39.6℃，询之口不渴、咽不痛，左脉浮紧有力。遂拟麻黄汤原方分温二服投治。一服得汗，恶寒解，身热递降，翌晨，身凉脉静而痊。
麻黄汤不仅在理论上享有声誉，临床上也确有卓效。应用麻黄汤的关键在于抓住主证、辨析疑似和服法得当三个环节。本方虽有辛温燥烈，药力峻猛之名，只要掌握要点，不会造成亡阳耗阴之弊。
文摘自《中医杂志》
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