伤寒论条目及学习笔记-52

52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
（1）、伤寒论古今研究：【释义】本条论述脉浮数，可用发汗的方法治疗，应当用麻黄汤；此条是承上条而言，所言脉浮而数常兼紧象，浮数是针对沉迟相对而言，因沉可为里气虚，迟可为营血少，皆非汗之所宜。今脉浮略数兼有紧象，仍属表证，可用汗法，用麻黄汤治之。此不言“主之”，而言“宜”，与上条同义。
【选注】柯琴：数者，急也，即紧也。紧则为寒，指受寒而言，数则为热，指发热而言，词虽异而意则同。故脉浮紧者，即是麻黄汤证。
吴人驹：疏曰：数与紧相似，紧以形象言，数以至数言，皆属阳盛有余，表气不得疏通，而为急迫之状，助以麻黄桂枝，盛之极者必衰，汗孔开而数自减可矣。
徐赤：太阳寒郁其气，无汗恶寒，证为在表矣，前条之脉浮，此条之脉浮数，则脉皆在表，故皆可以麻黄汤发汗，岂必拘于浮紧哉。
吴谦：伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列，然视其病皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之、主之，而皆日可发汗，则可商量斟酌之意焉。
黄元御：浮为在表，表被风寒则宜汗。脉数即紧之变文，紧则必不迟缓，亦可言数，是伤寒之脉，当以麻黄汤发汗也。
陈念祖：脉浮而数，其尺中不微者，为里不虚也。可以发汗，宜麻黄汤径发之，不必他虑也。
邹汉璜：浮而数而者（者而）分办（辨）之词，言邪在表又得阳盛之象，知热邪闭肌肤也，故可发汗。
郑钦安；按脉浮、脉数虽之可发汗，然有用桂枝汤者，有用麻黄汤者，在营在卫原有区分，不可以浮数二字断为麻黄汤的证也，学者务于有汗无畏风恶寒追求使得用方之实据也。
【讨论】注家对于这个条文大体有以下几种看法：
(1)《医宗金鉴》认为本条虽然脉数，但如证是无汗表实之伤寒，即可略脉从证，用麻黄汤治疗。
(2)柯氏、黄氏认为数是紧的变文，数即紧之意，并非是真正的浮数脉。
(3)吴氏认为紧与数皆表阳盛，故均主之以麻黄汤。
我们认为本条与上条的精神实质是一致的。临证时，在里不虚的情况下，有表证又见表脉，即可使用汗法，麻黄汤是否可用，当根据脉证全面考虑。除此而外，还说明风寒表证，除脉浮缓，浮紧外，尚可见到脉浮数。
（2）、倪海厦《人纪》：发汗,有它必要的条件,如果说病人已经在发汗了, 不会开麻黄汤的,因为病人的表已经开了,病人的症状除了脉浮数以外,一定兼有恶寒和无汗,所以麻黄汤和桂枝汤最简单的区分就是一个无汗,一个有汗。麻黄汤证一般发烧温度比较高,无汗 怕冷比较严重。
（3）、冉注伤寒论：冉雪峰曰：按此两条是总括上文，自大小青龙汤以后，至此告一小结束。直至下第五十八条，若汗若吐若下等，再总结疗法，告一大结束：承上以启下，推进一层，继续辨论，是此两条为太阳全篇的一个小枢纽。不仅承上文两节申言之而已，康平古本，坊刻今本，均两条合为一条，以类相从，无可无不可。此两条不冠太阳病，不言中风伤寒，又不言各各证象，仅就脉象一项言。且不言浮缓浮紧，盖初叙从详，后叙从简，故太阳提纲，中风伤寒定名，中风寒伤出方，均详细胪列，此处两条从简，已言的无须再言。然此两条是在太阳篇，不言太阳，而即是太阳。在辨麻黄栏，不言麻黄证，必有麻黄证。各注扯向桂技，殊可不必，或改浮为浮缓，浮数为浮紧，不是训经，直是改经，须知此两条结束上文，论脉论证，或汗或下，析同析异，辨假辨真，交互奥折，杂错纷繁，故揭此两条。明昭肯絷，俾能掌握纲要。脉浮是太昍提纲的脉，太阳主表，故从表治。浮数，数为热，郁热渐成，迫切需表，尤当治表。此与浮缓浮紧，另是一义。改为缓为紧，不宁重复，而且浅陋，査脉静为不传，脉数急为传，脉缓为欲愈，不缓为未欲愈，此条上条只言浮，不言缓。后条不仅浮，兼言数。浮虽可兼他脉，既浮，总未离表。浮而数，热将遏成，未甚犹可从表治，平平叙述中，含有深邃治疗意义在内。可发汗可字，与当发汗当字有辨。宣麻黄汤宜字，与麻黄汤主之主字亦有辨。学者玩索有得，活用原则，则各注一切訾言，可以一扫廓清。
（4）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：尤在泾说：二条凭脉以言治，而不及证耳，但举浮与数，而不言紧，而云可与麻黄汤发汗，殊为未备。予谓凡读《伤寒论》时，在太阳篇，心目中应首先存在着太阳证，仲景在辨证时，毎不言其同，而举其异。况此条，又承前几条而反复辨论，虽只举脉浮，而太阳病之头疼项强发热恶寒，已在其中，有太阳之表证，而现浮数之脉象，可知是病邪迤遏于表，故立麻黄汤发汗，以驱邪外出。惟麻黄汤治太阳病脉浮紧之伤寒，如脉现浮数，为表邪郁热，岂复用辛温之麻黄汤以发其汗，不知浮脉惟邪在表，不论紧数，都宜宣表以驱邪。当时宣表散邪之方剂，常用的惟麻黄汤，此处借麻黄汤以说明发汗之法，非必用其药。现在临床上，凡遇有太阳表邪，脉浮数的，一般习用辛凉透表之剂。如用麻黄汤，病虽能解，毎有烦矂不宁之反应，热甚者往往诱起病势之发展。
（5）、姜建国《伤寒论释难》：前面谈过风寒表证脉浮紧，风热表证脉浮数，这是目前中医教科书关于表证脉象寒热辨证所规定的辨证标准。若验之于临床，就会发现有问题：风寒表证非但脉浮紧，亦多脉浮数。类似这种脱离临床、闭门造车的现象，实质上是中医脉诊辨证思维的退化，把中医活泼泼的脉诊，给“规范”成刻板的教条了。其实《伤寒论》指出风寒表证脉见浮数，且宜辛温发汗不但只见于52条,还见于49（后学按：49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。）、57（后学按：57、伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。）、72（后学按：72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。）、134（后学按：134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。）诸条。
（6）、陈亦人《伤寒论译释》：本条与上条，同样是举脉略证，因此也应该与第3条、35条联系起来看；否则浮数脉一般为风热在表，辛温发汗的麻黄汤怎么能用？须知此处脉浮数乃与脉浮紧相较而言，紧与数似乎迥异，其实既有区别，也有联系，紧以脉之形，势言，数以脉之至數言，这是两种脉的区别，紧脉的脉形紧张脉势劲急，则必不迟缓，而是偏于快速，又是两种脉的联系，所以，脉浮数是说明脉形脉势不象浮紧脉那样紧张劲急，只要表证具备，同样也可以用麻黄汤发汗。当然，临床辨证必须确属表寒证，才可使用麻黄汤。……柯注数即紧，二者显然有别，怎么能完全等同？《金鉴》注略脉从证，说从证是正确的，说略脉则不符仲景原意，论中明明只举脉而未举证，怎么能说是略脉？黄注脉数即浮紧之变文，仅从文字变化解释，也不符实际。至于方注数为伤寒之欲传，尤不可从，果真是欲传化热，麻黄汤怎么能用？实际上本条和上条一样，都离不开脉证合参，只要证候已备，即使脉不是浮紧，而是但浮或浮数，也可用麻黄汤。如果不是麻黄证，而是风热表证，麻黄汤是绝对禁用的。
（7）、程昭寰《伤寒心悟》：方有执说浮与上同，而此多数、数者，伤寒之欲传也。4条论“脉数急者为传也”。这里数是急进的意思，“脉浮而数”的“而”字是指因浮而致数，故曰为欲者。柯韵伯也说，数则为热，指发热而言，词虽异而意相同，因为伤寒化热，欲者而未者，故仍可发汗，宜麻黄汤。
本条亦行文过简，当补述伤寒其他有关表实脉证，才能使用麻黄汤。然从宏观者看，与上条则说的都是病在表可发汗的问题，是一个问题的两方面。上条说病在表可用发汗之法，本条说伤寒欲传但未传，仍可用发汗的方法，都属于原则的揭示。
（8）、陆渊雷《伤寒论今释》：以上两条，当是叔和可发汗篇之文。宜麻黄汤四字，又为后人参入之文。
（9）、李心机《伤寒论通释》：本条指出在太阳伤寒的典型过程中，脉数是必有之象。
本论第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第35条云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”通过此两条概括出来的麻黄汤证，严格地说，并不能算是完整的麻黄汤证。一个完整的、典型的麻黄汤证还应当涵括本条所表述的脉象：“脉浮而数”。这就是说，一个典型的麻黄汤证除了具有头痛，发热，恶寒，身疼，无汗之外，其脉象不仅浮紧，而且还应当“数”。
伤寒发病早期，初受风寒，机体即时反应是肤表紧束，腠理闭塞，症见恶寒，体痛，脉紧。随之，机体阳气趋于肤表以与邪抗争，由于阳气郁聚肤表而不得宣泄，因而形成肤表阳郁之势，此时病机重点已由寒邪外束，而转化为肤表阳郁，发热已成为其主要症状之一，这样的病机，反映在脉象上，必定是浮紧而数。因此，在太阳伤寒的典型过程中，发热与脉数是相对应的，是同步出现的。
对太阳伤寒典型过程的治疗，欲泄热，必开腠，欲开腠，必温散，麻黄汤是首选方药。
【启示与范例】
（一）江西的万友生教授说过：“不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗。 初时还以辛凉为主，银翘、菊花广为运用，后来渐至苦咸大寒（如板蓝根等）。理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是，大量的可用辛温解表的麻黄汤，一二剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不巳，低烧不退，或咽喉不利等等后果。临床屡见不鲜，而医者、患者竟不知反省。”（刘渡舟医话）
（二）载某，男，11个月，1984年5月2曰初诊。发热3天，曾注射庆大霉素3天，口服消炎解热剂无效。现仍发热无汗，口不渴，哭闹不安，鼻塞流涕，呼吸气促， 肌肤阵阵寒栗，脉浮数，舌苔薄白，体温38T，心律130次/分，白细胞总数6.4 x 10VL。辨证为太阳伤寒表实证。投麻黄汤，药用：麻黄桂枝杏仁甘草各6g2剂，水煎服。5月4日复诊，服药2次，当夜汗出热退，诸症消失。体温36. 5，脉和，舌苔薄白。（李风林等医案）
（三）郭某，男，42岁，农民。1969年12月某日晨，病发高热，恶寒，头痛甚，周身痠楚疼痛，鼻塞流涕，卧床不起，不欲食，其家人邀余诊治。患者平素健壮, 其时呈急性病容，面赤气粗，胸腹部潮红，口干、不甚渴，不欲食，体温40.1t，舌苔薄白，诊其脉，浮紧而数，诊为“太阳伤寒”。其时余临证不久，对太阳伤寒出现脉数，颇为不解，但是斟酌再三，仍诊断为麻黄汤证，遂试投麻黄汤一剂。次日高热见退，恶寒消失，头痛，身疼等症状悉减，病人自感周身轻松，纳佳便调，遂再投一剂，病势大去，继之调养二日而愈。此后，余对风寒外感颇为留意观察，凡遇外感而属风寒者，症见发热恶寒，头痛身疼，脉浮紧者，无不兼有数脉。（李心机医案）
（10）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这跟上面的一样，只是脉浮而数，桂枝汤也脉浮而数啊，那么如果自汗的话，要用桂枝汤，无汗的要用麻黄汤，这和上面是一样的。而且表实证不光是无汗，头疼啊，腰疼啊，骨节疼啊，这都是麻黄汤证，这是必有的，同时这个人恶寒。那么这两条呢，它是同桂枝汤的一个划分，那么就是以有汗无汗来说，但它这个含在里没有明说，他这个书全是这样的，头前讲过了，在这里就简略了，但是读书的人呢，到这个地方就不能止于句下，脉浮的就用麻黄汤，浮数的也用麻黄汤，就都错了，不是这个事啊，因为他前头说了，所以在这里简约言之。
（11）、张长恩《伤寒论临证指南》：太阳伤寒证有感邪较重，卫闭营郁，发热甚高者，其脉必见浮数，而未必便是浮紧。要在脉症合参，不可执一而论。总之，浮数之脉，必与发热、恶风寒、头痛、无汗并见，方为麻黄汤证。假使脉浮或浮数是表邪已化热，或者病为在里，自不可再用麻黄汤，临床辨证既有规矩准绳，亦可灵活权变。本条、上条是与（49）、（50）条对比而言，凡太阳病表实证，脉见浮或浮数，只要不是“尺中脉微”或“尺中迟”，就可以考虑使用麻黄汤发汗，也反映了“脉浮主表”的纲领性意义