为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》。本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年1月3日 8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4车间发生爆炸火灾事故，造成 3人死亡，直接经济损失400多万元。
一、事故单位及生产工艺情况
华邦公司创建于2002年9月，占地 68.27 亩，总资产 5360万元，现有员工 200 人，主要产品包括6,6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（ DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物（DDH）等医药中间体，所有产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。
事故发生在 C4 车间生产 DDH的环合反应釜。DDH的生产工艺是以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。发生事故的环合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至 20~25℃滴加硫酸，保温 2 小时，升温至 60~68℃，保温反应至终点（保温 5 小时）；减压浓缩回收甲苯，加入 10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60~63℃保温反应 l 小时，冷却至常温，滴加 30%盐酸中和反应至 PH 值 1~2，酸化反应 2 小时，得到最终反应产物。
二、事故经过
1月2日，当班员工由于 24 小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在前一天晚上 11 时左右投料，却在凌晨 4 时左右才投料；滴加浓硫酸并在 20~25℃保温2 小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。
白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。蒸馏约 20 多分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），8:50 左右发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。
发生爆炸的厂房
事故现场
三、事故原因分析
（一）直接原因。
当班工人在开始减压蒸馏操作时甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度 105℃。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。
（二）间接原因。
1. 华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。
2. 华邦公司未对 DDH 生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到 105℃会剧烈分解，能导致反应釜内压力急剧上升的特点；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，可操作性差。
3. 华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。
四、事故启示及防范措施建议
（一）应高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺反应温度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力（安全阀、爆破片的设定压力）等工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障；要加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作，依据评估结果优化工艺流程或采取相应的管控措施，提升化工企业本质安全水平；对虽未列入危险化学品名录（2015 年版）但属于新型化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用；要加强操作人员教育培训，强化从业人员对分离、蒸馏、干燥等化工单元操作安全风险的认识。
（二）加强对自动化控制系统与联锁管理。要建立联锁管理制度，对联锁的摘除/投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除/投用；联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施，对相关人员进行培训，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。
（三）强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工24小时连续上岗。要制定交接班管理制度，加强交接班管理，明确交班应交接的内容。
（四）重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。公司、车间要严格落实岗位责任制，尤其是要落实企业负责人的主体责任，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。
来源：中国化学品安全协会
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