事故的发生，很多时候是人的行为不当所致。人是安全管理中最复杂的要素之一，更是安全管理的难点所在。人都会犯错，这句话是对错误的一种宽容，但不能理解成对错误的肯定。
在安全生产上，我们要建立容错管理的理念，并重视容错管理。简单讲，安全帽是防止外力砸伤头部的容错措施；安全带是防止高空坠落的容错措施，是交通事故降低伤害的容错措施；安全阀、易熔塞、防爆膜是防止承压设备爆炸的容错措施；检测、报警、联锁、切断、导出、放空、火炬是防止能量异常转移的容错措施。
容错管理是修正，目的是减少错误带来的不期望后果，增加安全生产的韧性。从容错管理的角度出发，我们要在作业前问一句最可能发生的事故是什么，当最坏的情况发生时，什么能保证我们的安全，再深化强化风险理论与实践，做好安全工作。
下面，笔者就容错管理谈几点认识。
意识决定行为。一位企业负责人说：你的安全意识强弱，决定着你乘车系不系安全带、过马路会不会抢红灯。人的思想是极其复杂的，有时候难免会出现懒惰、随意、盲从、恍惚等状态，对安全产生不良影响。有些违章行为并非员工主观意愿，可能是身体不适、情感失衡、能力不足所致。开错门、走错路、上错楼层、开错阀门、漏检、监盘不认真等偶有发生，酿成小概率事故、事件。笔者亲眼所见，一位女工早上上班抬起落杆过火车道口，被过往火车撞击后身亡。事后了解，女工上班前与丈夫吵架。员工精神恍惚是企业安全生产的大敌。
首先要从意识上做到减错，深化安全培训。强化安全意识，一是要从典型事故、事件剖析中吸取教训，从身边事、身边人的案例中获得教育，通过树立正面典型、惩罚负面典型进一步强化安全意识。二是让员工上岗前集中学习朗读安全警句标语、岗位安全提示、装置风险公告、亲人家书、安全感悟等，在意识上先进入岗位；强化交接班仪式，通过测体温、班前喊话、神情观察、过安全门、走平衡木、立铅笔等活动，让员工集中精力，做到上岗精心操作。三是操作中倡导操作前思考三十秒、站一站、慢一慢、看一看等，让员工减少误操作。甚至有的企业规定员工在企业内不允许跑动，跑动则意味着有险情。笔者观察发现，这家企业的员工即使在雨天里也没有跑步躲雨的行为。
其次要在员工易错点上做文章。当前，绝大多数企业的员工进入厂区必须戴安全帽、上下楼梯必须扶扶手、乘车必须记挂安全带，这已成为安全文化的标志，也是容错管理的体现。举例来说，假如遇到高空落物，下面的人如果带着安全帽，就会降低打击伤害，减少“高空坠物”这一错误带来的不期望后果。上下楼扶楼梯、 记挂安全带的意义同样如此。故容错管理的前提是核心就在减错、补错，让安全留有余量，实现韧性有余。
化工生产具有易燃易爆、高温高压、易腐蚀泄漏等特点，也是化工安全管控的难点和重点。在强化设备、工艺系统及流程环节的容错管理上要把握以下几个环节。
一是要加强泄压管控。安全阀、防爆膜、易熔塞等泄压设施，相对于压力容器、设备来说就是容错措施，应时刻处于完好在用状态；双安全阀设置、安全阀与防爆膜组合更是强化容错管理、增加安全韧性的必要措施。安全阀、爆破片等安全附件未正常投用将被判为重大隐患。动火作业现场要求配备两具灭火器材，其目的也是容错。
二是要加强工艺偏离管控。工艺设备的报警是在容错中止错的重要环节。涉及重点监管危险化工工艺的装置自动化控制系统、紧急停车系统都属于容错管控，未投入使用的就要判定为重大隐患。
三是要强化泄漏管理。可燃易燃、有毒气体蒸气泄漏报警是警示设备异常出现泄漏、溢出的关键，应急联锁响应及时消除异常，第一时间处理险情，是防止事故扩大的关键。高高报警、低低报警、联锁、切断、释放等系统性处置，是容错的最后屏障，更应该引起专业安全的高度重视。构成一、二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未配备独立的安全仪表系统要判定为重大隐患。
四是增加安全屏障管理。涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求的被判为重大隐患，其目的就是用间距实现降低爆炸影响，是容错管理的重点把控。
安全仪表系统作为容错性的多重冗余系统，独立于过程控制系统（例如分散控制系统等），生产正常时处于休眠或静止状态，一旦生产装置或设施出现可能导致安全事故的情况时，能够瞬间准确动作，使生产过程安全停止运行或自动导入预定的安全状态。
容错管理不到位，就会发生事故。
反思河北盛华化工“11·28”重大爆燃事故，企业缺乏对安全生产的严格管理，氯乙烯气柜失修、卡顿、报警失效、员工不认真监盘，从气柜水封失效、泄漏到爆燃发生事故，企业已经没有了容错能力，安全管理失去韧性。
反思山东石大科技“7·16”爆炸事故，企业违规进行倒罐作业，在切水作业过程中无人现场监守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，遇点火源引起着火爆炸。切水员工擅离职守，企业根本没有容错意识和容错管理能力。
反思英国BP公司2005年得克萨斯州炼油厂异构化装置“3·23”爆炸事故，员工误操作导致分馏塔超温、超液位、超压，员工监盘不认真，报警、联锁、切断保护层严重缺失，生产过程缺乏容错能力引发惨痛事故。
总而言之，安全生产要正视错误，强化容错管理，让安全生产韧性有余。
来源：中国化学品安全协会
编辑：安康
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