急性肠梗阻临床指南和诊疗常规

急性肠梗阻
    【概述】
    肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的病症。肠梗阻不但可以引起肠管本身解剖与功能上的改变，还可导致全身性生理上的紊乱，临床表现复杂多变。
    肠梗阻按发生的基本原因可以分机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻。又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性两类。
    【临床表现】
    1．腹痛机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄型肠梗阻的表现。
    2．呕吐高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃、十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
    3．腹胀一般梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。
    4．停止排气排便某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。
    5．腹部膨隆，可见胃肠型及蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。
    6．单纯性肠梗阻可有压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻可有固定压痛及腹膜刺激征。
    7．绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
    8．机械性肠梗阻肠呜音亢进，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。
    9．由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。
    10．呕吐物和大便检查若有潜血阳性应警惕肠管有血运障碍。
    11．生化检查和血气分析可以了解电解质紊乱及酸碱平衡状态。
    12．X线检查可见气胀肠袢和液平面。
    【诊断要点】
    1．是否有肠梗阻存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。
    2．是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。
    3．是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：
    (1)腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛。
    (2)病程早期即出现休克．并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著。
    (3)腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势。
    (4)呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体。
    (5)腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。
    4．是小肠梗阻还是结肠梗阻
    5．是部分性还是完全性肠梗阻
    6．梗阻的原因是什么
    【治疗方案及原则】
    1．胃肠减压。降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环。
    2．矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。
    3．防治感染。应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素。
    4．伴有休克时积极抗休克治疗。
    5．经过保守治疗，排除麻痹性肠梗阻，结核性腹膜炎导致的肠梗阻，肠梗阻症状仍未见缓解者，需手术治疗。
    6．动态观察腹部体征和肠鸣音改变。
    【处置】
    1.肠梗阻的治疗方法，取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。
    2．必要做胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环，纠正肠梗阻所引起的水、电解质和酸碱平衡的失调，以及控制感染等。
    【注意】
    1．积极的保守治疗，无论在单纯性肠梗阻还是在绞窄性肠梗阻都有极其重要的意义。
    2．在肠梗阻诊断过程中必须辨明以下问题：是否有肠梗阻，是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性，是高位还是低位梗阻，是完全性还是不完全性梗阻，是什么原因引起梗阻。
    3．对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环，正确判断肠管的生机十分重要。