痛经的分型辨治

痛经是指与月经周期有关的、以明显的下腹部疼痛为主要表现的疾病，不论痛在经期、经前、经后或两月经之间，有规律地发作者均属此病范畴。
　　痛经临床可分为原发性和继发性两种。原发性发于初潮后，多因子宫发育不良、气血瘀滞所致;继发性多原无痛经，后由于流产与生活不慎而致。笔者临床采用辨证施治的方法辨治痛经，收效良好，现分述如下。
　　1.气血瘀滞型
　　临床表现多于经前小腹或乳房胀痛，情绪抑郁，胸胁苦满，每于行经之初下腹胀痛明显拒按，或连及肛坠而痛，量少，经色紫暗夹有血块，块排出后疼痛减轻，舌质暗滞或舌边有瘀斑，脉沉弦。
　　治宜行气活血，化瘀止痛。方用膈下逐瘀汤加减。方中延胡索、乌药、枳壳、香附行气止痛，川芎、当归、赤芍、丹皮活血调经，桃仁、红花、五灵化痰，甘草调和诸药，使气行则血行，从而达到通则不痛之效。
　　2.寒凝血瘀型
　　多见于继发性痛经。除素体阴虚者，过食寒凉冰冷之品，及长期居处寒凉均可诱发痛经。症见小腹冷痛，畏寒，四肢不温。患者可见面色苍白，恶心，冷汗淋漓或昏厥，经量少，经色淡暗，有血块或如墨汁，舌苔白润，质淡暗，脉沉弦而迟或沉紧。
　　治宜温经散寒，活血止痛，方用少腹逐瘀汤或温经汤化裁。少腹逐瘀汤方中干姜、肉桂、小茴香温经散寒，川芎、当归、赤芍活血，五灵脂、蒲黄、没药、延胡索化瘀止痛，使寒散温通，瘀去血行，痛止而神复。温经汤方中，肉桂温经，当归、川芎、芍药、丹皮活血破瘀攻积，牛膝行血通经，人参、甘草益气和中，诸药合用，达到散寒祛瘀止痛的目的。
　　3.血热壅阻型
　　临床表现为经前小腹胀痛有灼热感，经色深红，质稠夹小血块，自感发热，大便干结，溲黄，舌红苔黄，脉弦数有力。
　　治宜清热凉血，通经止痛。方用血府逐瘀汤加减或清化饮加减。血府逐瘀汤方中生地、丹皮、柴胡清热凉血，当归、川芎、川牛膝活血行血，桃仁红花活血化瘀，枳壳行气。月经过多者去川芎，加益母草、地榆炭，过少者加丹参。清化饮方中，生地、赤芍、黄芩、丹皮凉血清热，麦冬、石斛益阴，诸药合用，使血热得清，经行畅利，则痛自止。为增强止痛效果，可加入香附，三七行气止痛。
　　4.肾虚血亏型
　　临床多见于经后痛，往往经量愈多而痛愈甚，经色多淡质稀，伴腰酸神疲，头晕，舌淡胖，脉细弱。
　　治宜补益气血，滋养肝肾。方用归肾丸合四君子汤或调肝汤化裁。归肾丸方中，当归、熟地、枸杞子养血，杜仲、菟丝子补肾，山药茯苓健脾，山茱萸滋养肝肾，四君补气健脾。合而用之补益气血，填补肝肾以治本，同时为了加入砂仁、木香以行气醒脾止痛，避免熟地之滋腻太过。调肝汤中，当归、白芍养血柔肝，巴戟天、山茱萸补肾养肝，阿胶滋阴益血，山药健脾养胃。
　　5.肾虚血瘀型
　　临床多表现为经前10天或两次月经之间开始腹痛，2～3天后缓解，经时又痛，经色鲜红夹小血块，烦燥易怒，舌色淡暗，脉弦细。
　　治宜滋养肝肾为主，佐以活血化瘀。方用六味地黄丸合二至丸、失笑散加减。六味地黄丸滋养肾阴，二至丸养育肝阴，失笑散化瘀化痛，三方配合，具有标本并治之妙。
　　典型病例
　　1.王某，25岁，已婚。原发性痛经10年，每于行经时少腹部剧痛，诊为子宫内膜异位症。2年前行手术治疗，术后症状稍减，经量多，有块，每次7～8天干净，平素白带多，质清稀，胃纳欠佳，舌质淡暗，脉沉细迟缓。诊为寒凝血瘀型痛经。洽以温经散寒，活血化瘀，方用少腹逐瘀汤加减。
　　处方：小茴香、五灵脂、苍术各10g，桂枝、当归各12g，干姜、川芎各6g，蒲黄9g，白芍15g，乌药5g，茯苓18g，红花8g，桃仁10g，三棱9g，莪术9g，香附子、焦三仙各10g。每日1剂，水煎服，黑糖适量为引。服后疼痛减轻，经量减少，经期缩短，5天干净，胃纳佳。
　　2.张某，女，20岁，未婚，痛经5年余，每于两次月经之间和经期疼痛难忍。月经干净后消失，经色暗红，有小血块，量小，便秘，形体消瘦，烦躁易怒，舌质暗红，脉弦细。诊为肝肾阴虚，夹有瘀滞。治宜滋养肝肾，佐以化瘀。方用六味地黄汤、二至丸合失笑散加减。
　　处方：生地10g，山药30g，枣皮、泽泻、女贞子、旱莲草、丹参、乌药各1 5g，丹皮12g，五灵脂10g，蒲黄9g，香附子、益母草各15g，红花6g。每日1剂，水煎分2次服。
　　按上方加白芍、青皮、桃仁、鸡血藤，调治3个周期，周期性腹痛明显减轻，以上方调治告愈。
　　按 痛经以实证居多，其中以气滞血瘀、寒伤血瘀型多见，治法以活血化瘀为主。现代药理研究表明，活血化瘀可以改善微循环和血液流变学性质，促进炎症吸收。至于虚实夹杂者，要标本兼治，改善体质，才能巩固疗效，同时，应配合心理洽疗，少食寒凉、冰冷之品，避免流产，经期禁房事。