风湿性心脏病

　　风湿热急性发作阶段常表现为急性风湿性心脏炎、关节炎、伴有发热．毒血症、皮疹．皮下小结、舞蹈病等症状，其中心脏损害危害最大，急性发作或反复发作后可遗留轻重不等的办膜病变，形成慢性风湿性心脏病，简称风心病． ． ．

　　急性风湿性心脏炎发作时全身发热，汗出热不退净，关节肿胀、局部皮肤发热，不可触摸，中医称之为。热痹。或．痹热。，认为系重犯风寒湿及热邪，且侵犯，留滞在关节经络所致。当时已认识到关节肿痛可导致内脏病变，《内经。痹论》说：。诸痹不已亦益内也”，益内．就是指痹病传入五脏六腑，其中常见的表现是：。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。．内舍于心就是心痹，其病情描写与风湿性心脏病有不少相似之处，如：。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”．由于血运不畅而出现胸闷、腹胀、气短、突发性。气喘。，心中恐慌，这些症状是心脏炎或风心病出现心力衰竭时极常见的病状．
　　风湿热第一次急性发作多见于5—15岁的几童和少年，而慢性风湿性心脏病以20----40岁的青壮年最多见．隐潜地侵犯心脏办膜的患者缺乏典型的风湿热病史，也无心脏炎的病史，这已是目前风湿性心脏病的重要发病形式．慢性风湿性心脏病形成以后，中医归属于心悸．怔忡、水肿、吐血等范畴讨论。清代唐容川《血乱沦》讨论吐血由“冲气上逆。所致者，具有。颈脉动，面赤色。、。乳下动脉辟辟弹指，颈上动脉现出皮肤”、。小便难而昏冒”，所描述的病情与风湿性心脏病肺郁血很相似，唐氏判断其病机是。阴盛格阳而阳气飞越。，已将风心面容。猫喘、颈部动脉的异常搏动和怒张．水肿、休克、吐血联系在一起讨论，对风心病已有较深刻的认识．
　　　　［临床表现］
　　慢性风湿性心脏病临床表现差异极大，未出现心衰时无明显自觉症状，只是两颧可见紫红色、口唇轻度发绀，胸骨左缘随心脏搏动而抬举性冲动，中医称为。心下筑筑而动”，。其动庄衣”。本病开始时体力活动也不明显受限，只是在剧烈运动，如跑步、搬运重物时体力逊于同龄人。有些患者这样稳定的情况可持续数年、十余年，甚至更长时间．
　　随着病情的发展而出现心悸、怔忡(不自主地。不停顿地，持久地心慌、心中悸动)．气短、气促，劳累以后呼吸困难，严重时夜间12点一2点左右会出现不能平卧，需端坐或半卧于床上半小时或1小时后才能平卧．咳嗽以干咳为主，咳血，可痰中；粗血丝或大口咯吐鲜红色血液。右胁肋部位胀痛、颈部静脉突出、青紫色或颈动脉明显搏动．病情进一步发展出现下肢水肿或全身水肿、腹水、胸水等。
　　风心病常累及肺部感染，支气管感染而发热、咳嗽加剧、痰多粘稠或痰黄而腥，这时呼吸困难更严重。如并发心内膜感染，高热难以控制．全身情况急剧恶化，病情极其危重。
　　风心病可以出现心律紊乱，多见心房纤维震颤，脉律特别乱，称为脉结代．风心病栓予脱落发生脑栓塞，出现发热、头痛．神志昏迷、半身不遂．属中医中风的范畴． ．
　　慢性风湿性心脏病病程长．在十多年或凡十年的发病过程中经常反复出现风湿热活动．发热、关节肿痛，皮疹，心脏炎多次发作，使病情逐渐加重。
　　　　[诊断要点]
　　①有风湿热病史，急性发作时出现风湿性心脏炎或曾出现过皮下小结及环形红斑者。
　　②二尖办狭窄患者初起可无盛状，左心房功能不全时出现呼吸困难，颧唇红紫、咯血，咳嗽或端坐呼吸．右心室功能不全出现全身水肿．二尖办狭窄的体征主要是心尖区闻及舒张期轰隆样杂音、肝肿大、压痛，颈静脉怒张等．
　　③二尖办关闭不全轻者也无症状，但是，一旦出现疲倦乏力、心悸、呼吸困难等症状，病情就较严重，发展也较快．二尖办关闭不全的主要体征是心尖区闻及粗糙的、高音调的．全收缩期II级以上吹风样杂音．该杂音不随体位改变而消失．
　　④如在主动脉办区(或主动脉办第二听诊区)闻及病理性杂音则诊断为联合办膜病．
　　 ⑤X线、心电图提示左心房增大或／及右心室增大，最后发展为左、右心室均增大．
　　　　[病机分析]
　　风湿活动形成心脏办膜病变，办膜病变使循环受障碍而出现心力衰竭，且带来并发症，是本病的特点。中医根据其全过程认识本病的病机，重视风寒湿热之邪入侵、机体正气之盛衮，瘀血凝聚之程度。
　　风心病早期，风寒湿热之邪自外向内侵犯肌腠、筋脉、骨节，风寒病邪渐渐热化．终以湿热为主要特征，症见发热汗出、咽痛咽红或乳蛾肿痛，皮肤红斑，结节，关节红肿发热酸痛，心悸，心慌，汗出而气短，此时以实邪为主．风心病后期，风湿反复活动，湿热留恋而伤阴耗液．症见低热不退、夜间汗多、关节酸痛。颧红唇紫、 口干舌燥、心慌胸闷、悸无宁日．此时以虚热为主。
　　办膜病变形成以后，气血流行不顺畅．影响宗气对血脉的鼓动．最早见症是心气虚，心气不足不能鼓舞营血，心血耗损不能濡养周身，宗气外泄不能贯注心脉．故常见心悸、心慌、自汗广短气．平素症状不明显而劳累或运动则症状明显加重。心气虚还可见到容易疲倦、四肢无力，喜叹长气．时欲深呼吸以缓气之不足，进一步发展心脏功能代偿不全，则心气虚发展为心阳虚，其特征为心悸无宁日，且感心中空虚感，时有自汗，脉细微弱，甚则脉来结代，面包咣而虚浮，膀胱气化不利而尿少浮肿，阳气不足则形寒怯冷、气短喘息，严重者肿满喘咳，痰声漉漉，以至水气凌心，心阳衰微，阴寒弥漫．呈阴盛格阳之兆；面颧红赤，唇红或鼻、口、齿内流血或渗血，心悸如脱，气短不续，时欲大便、肛门下坠，难以自控，四肢不温，小便不通，全身水肿．此时已为危重之象。
　　风心病多见瘀血见证，如颧赤颧紫，唇紫胸闷胸痛，胁下痞块，舌质暗或暗紫，舌下小血管紫暗、扭曲、扩张、有瘀点、口燥，但欲嗽水不欲饮，甚至咯血。风心病瘀血形成是由于风湿热外邪与血相搏，湿热不化，瘀血内结，内伤是由于气虚阳虚．心血不能鼓动而瘀血内停．阳气衰竭则瘀与水结，故腹胀、水肿、胁下痞块、颈脉曲张并存，水气凌心故心悸、紫绀、不能平卧。瘀也可与痰相结故喘咳而呕，呼吸困难。 ．
　　风心病发病过程中也常涉及肺．脾、肾之不足．肺气虚弱易感外邪，反复发作加重病情，风心病水肿起病缓慢，按之凹陷，一般从下肢开始向上发展，属阴水范畴，与脾肾阳虚密切有关．
　　心气虚、宗气外泄故阴血化生受碍，病久伤阴，湿热伤阴、心阴虚、心血虚在临床上极为常见，尤其气阴两虚者多见。综上所述，风寒湿热之邪为本病外袭入内之邪，而瘀血、水气、痰浊为本病内生之邪，心气虚、心阳虚为本病体质之根本，而肺、脾、肾不足也影响着疾病的发生发展。
　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　慢性风湿性心脏病未出现心力衰竭，又无风湿活动，一般不需要内科治疗。患者感到疲乏，心悸、活动或劳累时气短气促，按气虚或气阴两虚，给予归脾丸或生脉饮，调理体质．
　　风心病治疗的重点是心力衰竭，临床上常见类型，取其药方结合病人的病情、体质辩证地使用。1．肺肾两虚　　　
　　主要症状为气促，短气、动则加剧，稍受风寒便咳嗽、咯痰。痰量不多，或干咳，病情加重则不能平卧，需高枕而卧或夜间突发气促，端坐于床上，苔薄白或薄黄，脉细数。本型多见于二尖办狭窄出现左心房轻度或中度功能不全，治疗原则；肃降肺气，补肾纳气．选用葶苈大枣泻肺汤为主方．其中葶苈子必须选用北葶苈子，微炒、捣碎后包煎。现代药理证实北葶苈子的醇提取物有强心、利尿作用，该提取物的强心作用与毛地黄类药物不同，毒性小，副作用也不明显．用量增大强心作用也增大，临床使用时可达30—60克(包煎)。若患者短气、气促为主者加用具有补气纳气作用的参蛤散(人参、蛤蚧)，痰量较多寸加用苏子降气汤加强化痰、肃降肺气之功效。若合并肺部感染、支气管炎，出现恶寒、咳喘症状加重，痰多色白、质清稀，宜温肺化饮，常用小青龙汤山口减；若咳吐粘稠黄痰、咯痰不爽或发热、咽痛，苔薄黄或黄腻，此为痰热阻肺，改用清气化痰汤(半夏、杏仁、黄芩、陈皮、枳实、瓜萎仁．胆南星．茯苓)加鱼腥草、银花，蒲公英、连翘等清肺涤痰的药物。
　　　　2．心肾阳虚
　　主要症状为心悸怔忡较明显，心中有空虚感，或心悸如脱，或左乳下筑筑而功，形寒怯冷．面苍虚浮，两颧红紫，气短不续似喘息之状，腹胀四肢不温，自汗尿少，浮肿．严重者全身浮肿。本型是风心病心力衰竭的主要临床类型，由心气虚、肺肾两虚进一步发展而成，治疗原则为温阳利水．常用真武汤。苓桂术甘汤加利尿药物，如木通、泽泻、半夏、车前子、猪苓、五加皮等，其中，附片用量宜10~30克，桂枝6一15克，五加皮30克左右。根据病情，必要时还可以适当加大剂量。患者气短、气喘加五味子、细辛；心悸加龟板、鳖甲、灵磁石、朱茯苓；腹胀加槟榔或大腹皮、广木香：汗多加龙骨．牡蛎。心肾阳虚型患者服红参有较好的临床效果，每日3--10丸为宜．

　　　　3．血瘀水阻
　　主要症状为口唇紫绀．两颧暗红．胁下痞块、颈脉曲张、爪甲青紫、胸闷胸痛或脘腹胀痛，心悸、气短、下肢浮肿、舌质紫暗或青紫，舌下小血管紫暗、扭曲。扩张．有瘀点、口燥、但欲嗽水不欲饮、脉细或涩。本型多见于风心病后期，是风心病心力衰竭、心肾阳虚的基础上，表现为瘀血与水肿同时并存，或以瘀血症状为主要表现的类型。治疗原则：补气行瘀化水，常选血府逐瘀汤．急救回阳汤、下瘀血汤，加入补气活血药黄芪．丹参，效果可提高。
　　　　4．阳气虚脱
　　主要症状为剧烈气促。端坐呼吸，烦躁不安．极度焦虑，面色灰白，口唇紫绀，皮肤湿冷、大量出汗、心悸、脉细数欲脱，咯吐大量白色或粉红色泡沫痰或咯血、两肺呼噜声如煮粥，患者诉说明显濒死感，肺气难以接续，肛门下坠欲大便，无法控制．本型是．临床上的危急重症，常见于风心病高度二尖办狭窄，或二尖办狭窄病人由于剧烈体力活动、情绪激动．感染、妊娠或分娩，心房颤动或其它异位性心动过速而诱发．
　　本型应立即抢救，患者应半卧位，两腿下垂，高流量给氧，静脉推注利尿剂、支气管解痉药、强心药，以及应用激素、吗啡等．我国经过中西医结合研究已生产出供静脉注射的中药制剂一一黄花夹竹桃甙，商品名称：强心灵、黄夹甙，可代替西地兰或毒毛旋花子甙K，且副作用较小。黄花夹竹桃甙注射剂每支1毫升，0。25毫克，以25"-~50%葡萄糖液20毫升稀释后缓慢注入，时间不应少于5分钟，静注后可迅速减慢心率，改善气促、心悸和濒死感。如注射后症状改善不明显，于2—6小时再加用0．25毫克或0．125毫克， 24小时内不可超过0．75毫克．
　　中医中药治疗阳气虚脱型常采用人参注射液或参附注射液4—20毫升，用葡萄糖液20毫升稀释后静脉推注。或参附龙牡汤(人参、附片、龙骨、牡蛎)煎剂口服．
　　风湿性心脏病心力衰竭也经常应用抗心衰的中药制剂进行治疗，、常用有以下几种：夹竹桃：夹竹桃，别名柿叶桃，其叶狭长似竹叶．花似桃花，有红花夹竹桃，黄花夹竹桃之别．夹竹桃叶片采不老不嫩的红花夹竹桃绿叶，洗净晒干，磨成细粉过筛．称量装胶囊或加赋形剂压片，每片0．05克或0 l克，备用夹竹桃叶片与毛地黄叶片使用方法相同。根据患者心力衰竭的程度、体重以及心肌状态观察。夹竹桃化．的个体用量，一般成人夹竹桃化的用量是0．2"--'0．5克。由于个体差异较大，夹竹桃化所需剂量应在2—3天内分次给予，即第一天给药2---'3次，每次0．1克．根据心率减慢及全身情况再决定第二天的给药方案，待夹竹桃化出现疗效以后改用维持量，一般为0．05~-0。1 克，持续给药直至心力衰竭完全控制后数天作试验性停药，若停药后又出现心力衰竭可继续使用。长沙市第一人民医院曾使用红花夹竹桃叶片治疗各种心力衰竭400．0例，总有效率88％，死亡率9．195．优于地高辛组，且毒副作用也小于地高辛，该药VI服后9—24小时出现疗效，气促好转，心率减慢，开始利尿消肿．有效病例平均控制心衰为8．9天。
　　红花夹竹桃叶片对于风湿性心脏病效果比较好，以二尖办闭锁不全或主动脉办闭锁不全兼狭窄疗效好．而显著二尖办狭窄出现肺水肿者疗效不理想。红花夹竹桃叶片配合利尿药可提高疗效．
　　红花夹竹桃叶片有毒．中毒症状：腹泻．恶心，呕吐、心律紊乱．以室性早搏、房性早搏多见，可呈二联律，三联律、其次为传导阻滞．出现中毒症状应立即停药，给予氯化钾治疗．一般在当天或翌日中毒症状可消失．红花夹竹桃叶片在治疗剂量内对肝肾无副作用．黄花夹竹桃甙注射剂适用于急性肺水肿，片剂适用于慢性心力衰竭，每片0．25毫克，使用方法与地高辛相同，有二种用法，即黄夹甙饱和量投与法：常用每日三次，每次0。25毫克，二天后根据病情调节剂量，该药饱和量尚无确切临床资料，故每次给药都应严密观察心率及临床反应，如已起效则给予维持量．一般为每日0．25~0．5毫克，饱和量投与法效果出现比较快，适用于中、重度心力衰竭，缺点是容易出现黄夹甙中毒，中毒症状与红花夹竹桃叶片相似．另一用法称黄夹甙无负荷投与法，即每日一次，每次0．25毫克，最高疗效出现于用药7一lO天，由于疗效出现较慢，适用于轻、中度心力衰竭，但使用安全。 ‘
　　万年青：万年青为百合科常绿多年生植物．叶呈披针形．长约30公分，根茎为不整块状，古多数须根，根茎与叶均可治疗风心病心力衰竭。鲜品每日15—20克，千品每日10克，煎水口服，灌肠剂量可加倍．万年青内含强心甙．作用机制。．毒性与毛地黄相似，株洲市中医院，湖北建始县人民医院使用万年青治疗风心病心力衰竭．有效者达96呖，对于使用毛地黄类药物效果不满意者改用万年青也能控制心力衰竭。
　　北五加皮：北五加皮全株提取北五加皮粗甙，其主要成份为杠柳毒甙，片剂，每片20毫克。北五加皮粗甙具有增加心肌收缩力和减慢心率的作用，副作用为恶心、呕吐、腹泻，大量使用出现心动过缓。治疗风湿性心脏病心力衰竭的用量为：每日3--4次，每次20毫克．用药三天后改维持量，每日20一40毫克．在分型论治中使用的人参、附片、桂枝、
　　葶苈子，细辛、麻黄、桃仁等药物的提取物都具有治疗心力衰竭的效果．
　　针灸配合强心利尿药物进行治疗，对抗心衰，增加食欲、睡眠好转均有明显效果，对风湿痛也有镇痛作用，常用穴位：内关、间使、少府，郄门、曲泽。针对性治疗选穴：抗风湿选足三里，解溪，昆仑；腹胀选中极，归来，气海、天抠；尿二L>浮肿选太冲，水分，水泉、飞扬；咳喘选肺俞、合谷等．
　　 风湿性心脏病可反复出现风湿活动，发热，关节肿痛，咽痛、皮肤红斑，宜用祛风化湿，清热宁心为法，药用银花、连翘、防己。防风、桑枝，秦艽、苡仁、大豆卷、茯神、当归、赤芍(潘文奎方)．抗链球菌。。．增高者，使用蚕砂、忍冬藤、防风，苡仁、黄芪、秦艽、川芎、鸡血藤等药物治疗．用药14天后开始下降(丁树根经验方)。关节肿痛明显者大多使用苍术白虎汤(苍术，石膏，知母、粳米，甘草)、宣痹汤(木防己、杏仁、蚕砂、连翘、栀仁、半夏、滑石、苡仁、赤小豆)．上中下通用痛风方(龙胆草、防己、黄柏、苍术，灵仙，羌活，白芷，川芎，桂枝，南星．桃仁、红花，神曲。牛膝)．
　　风心病合并房颤出现率很高，慢性办膜病病人约30~40 %合并房颤，晚期二尖办狭窄者发病者更多，房颤发生后，可使心搏量降低，冠状循环和脑部血供减少．导致心衰、休克、昏厥．心绞痛发作以及心房内血栓形成，部份血栓脱落．引起体循环动脉栓塞、脑栓塞等．风心病房颤发生后在一年半以内仍可考虑复律治疗，西医治疗采用同步直流电或奎尼丁转律。奎尼丁毒．副作用较大，较危险．中西医结合治疗风心病房颤转律具有减少奎尼丁刑量以及巩固疗效的作用．常用补气活血法治疗，如：人参、黄芪、麦冬、当归、川I芎、白芍、丹参、桃仁(席时华经验)；。转律汤”。红参、太子参、茯苓，丹参、苦参、炙甘草(王德玉经验)．
　　风湿性心脏病合并亚急性感染性心内膜炎大多见于办膜病的早期，以成人占绝大多数，发病率约6一109qb，多见于二尖办关闭不全或联合办膜病之患者．西医主要采取大剂量青霉素静脉滴注或联合使用广谱抗菌药物，菌培养后抑菌试验敏感的抗菌药物．由于本病临床表现极为复杂，常见发热、心悸、神疲、面色萎黄或苍白无华，关节痛，腹胀、胁痛、纳呆、腰痛、水肿、唇绀舌紫甚至突然昏仆．不省人事．半身偏瘫，口眼喁斜等．尤以高热不退，全身衰弱为主要临床特点，证属正气虚衰，外邪乘虚而入，致津液耗伤，热入营血．发热为主者按卫气营血辨证，凉营解毒．活血化瘀为主，在大剂清瘟败毒饮内加入祛瘀之品，药如：犀角、生地。丹皮，赤芍、玄参，
石膏．知母、甘草，黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗，竹叶心、红花，茅根、茜草等。发热控制以后应扶正祛邪为主，扶正以补心脾．益气血为主，予黄芪，当归。白术、太子参．桂枝，白芍等．祛邪应根据病情决定．化湿。清热、祛风，化瘀，豁痰．灵活掌握，祛邪药物用量宜大。
　　风心病并发脑栓塞大多数发生于亚急性感染性心内膜炎或心房纤维震颤的病人，治疗可参考。急性脑血管疾病。．